Фтизиатрия - кейс 184 — задача № 184
Пациент У, 21г., проходил обследование по линии военкомата, при флюорографии впервые выявили изменения в легких.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент У, 21г., проходил обследование по линии военкомата, при флюорографии впервые выявили изменения в легких.
Жалобы
Умеренная общая слабость.
Анамнез заболевания
Привлечен к стационарному обследованию по линии военкомата, т.к. ранее был отсрочен призыв в армию в связи с гипотрофией. При обследовании выявлены изменения в легочной ткани, проведен курс неспецифической а/б терапии, но изменения сохранялись. Направлен на консультацию к фтизиатру, госпитализирован в диагностическое отделение для уточнения этиологии легочного процесса
Анамнез жизни
Пациент отставал в физическом развитии от сверстников, в связи с гипотрофией получил отсрочку от призыва в армию.
Образование средне-специальное, окончил строительный колледж, работал техником. Условия работы неудовлетворительные (по температурному режиму, по качеству воздуха в помещении). Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, пневмонии 2 раза за последние 2 года. ХОБЛ, хронический гастрит, гепатит А в детстве. Алкоголь не употребляет. Курит (1/2 пачки в день).
Не женат, проживает с матерью и братом 14 лет в 2-комнатной квартире. Мать страдает ИБС. Отец умер от рака легкого.
Флюорографическое обследование проходит регулярно, последнее обследование было год назад, на дообследование не вызывали.
Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Объективный статус
Состояние больного удовлетворительное, активен. Телосложение астеническое. Дефицит массы тела. Кожные покровы бледные, влажные, тургор кожи снижен, подкожно-жировой не выражен. Мышечный каркас не выражен. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии – по всем отделам грудной клетки выслушивается ясный легочный звук, дыхание с жестким оттенком, катаральные явления не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, чистые. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, 88 в 1 мин. АД 100/65 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий. Печень по краю реберной дуги, пальпация безболезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на КУМ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлены
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты на МБТ
На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на плотные питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на плотные питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 72 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 45 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 3,1 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 9,2 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 5 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 15 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 25 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 30 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 33 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 82 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
{nbsp}
Креатинин 82 мкмоль/л
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме в верхней доле правого легкого на уровне 2-межреберья и 3 ребра субплеврально определяются очаговые тени средних и крупных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами, склонные к слиянию.
Компьютерная томография легких и средостения
КТ: в верхней доле правого легкого С3 определяются несколько плотных очагов размерами 5-7 мм с четкими неровными контурами неоднородной структуры за счет включения кальция. В окружающей легочной ткани определяются множественные перибронхиально расположенные мелкие очаги средней интенсивности. Легочная ткань по остальным отделам правого легкого и в левом легком сохранена, без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены. Увеличенных лимфоузлов в корнях легких не визуализируется. Трахея и главные бронхи проходимы. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. Анатомические структуры средостения дифференцированы. Жидкости в плевральных полостях не определяется. Мягкие ткани грудной клетки без видимой патологии. Со стороны скелета деструктивных изменений не выявлено.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше слева. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена с двух сторон. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Новообразований не обнаружено.
*Заключение:* катаральный эндобронхит с двух сторон.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам; посев мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ); определение устойчивости микробактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда; исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
- исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(2) - определение устойчивости микробактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопия; рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы; компьютерная томография легких и средостения
- фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - компьютерная томография легких и средостения
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
- Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Диагноз постановлен на основании течения заболевания, выявления патологии при проведении планового флюорографического обследования, отсутствии катаральных явлений в легких, обнаружение ДНК МБТ в мокроте. КТ органв грудной полости : в верхней доле правого легкого С3 определяются несколько плотных очагов размерами 5-7 мм с четкими неровными контурами неоднородной структуры за счет включения кальция. В окружающей легочной ткани определяются множественные перибронхиально расположенные мелкие очаги средней интенсивности
Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие ХОБЛ
- наличие ХОБЛ
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХНЗЛ способствуют развитию обструктивных нарушений или усиливают их, усугубляют нарушения мукоцилиарного клиренса и делают их диффузными. ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжена
- продолжена
Фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: переход на фазу продолжения лечения
- переход на фазу продолжения лечения
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов:
анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ,АСТ) общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезном санатории на теплом морском побережье
- туберкулезном санатории на теплом морском побережье
Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.Глава 24.5 Санаторно-курортное лечение
(1)
Эти курорты показаны больным, реагирующим обострениями на изменчивый континентальный климат, а также больным с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов дыхания.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)