Фтизиатрия - кейс 185 — задача № 185
Пациентка А., 27 лет, направлена на консультацию к участковому фтизиатру по поводу изолированного экссудативного плеврита.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка А., 27 лет, направлена на консультацию к участковому фтизиатру по поводу изолированного экссудативного плеврита.
Жалобы
Повышение температуры до 37,5°С, потливость, недомогание, боли в грудной клетке, сухой кашель.
Анамнез заболевания
3 недели назад появились неприятные ощущения в грудной клетке, принимала самостоятельно НПВС с умеренно выраженным эффектом, продолжала работать. Затем температура повысилась, появился сухой, появилась повышенная потливость, одышка при физической нагрузке. Обратилась в поликлинику, проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, выявлен выпот в плевру, направлена на консультацию к участковому фтизиатру, который госпитализировал пациентку в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка. Замужем, имеет дочь 3 лет, семья проживают на съемной квартире. +
Средне-специальное образование, работает продавцом, условия работы неудовлетворительные, частые переохлаждения, работа интенсивная, режим отдыха не соблюдается. +
Флюорографическое обследование проходит, последнее – год назад, на дообследование не вызывали. +
В окружении на работе есть длительно кашляющие сотрудники. +
Курит, ½ пачки в день.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Активна. Кожа обычной окраски. Астенической конституции. Правая половина грудной клети ограничена в дыхательных экскурсиях. Притупление перкуторного тона в нижних отделах правого гемоторакса, дыхание в этой зоне значительно ослаблено. Область сердца визуально не изменена, тоны приглушены, ЧСС 86 в 1 мин. АД 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий б/б при пальпации. Печень по краю реберной дуги. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости
Удалено 400 мл жидкости. Анализ плевральной жидкости: +
Белок - 35 г/л, удельный вес 1025, проба Ривальта положительная, глюкоза 2,8 ммоль/л; лейкоциты 10-20 в п/зрения, лимфоциты до 100%. +
Методом люминесцентной микроскопии КУМ не обнаружены.
Исследование мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) на микобактерии туберкулеза (МБТ)
В плевральной жидкости методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБ, устойчивости к рифампицину не определяется. +
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert ДНК МБ не выявлена. +
Посев на жидкие и плотные питательные среды – в работе.
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
Папула - 18 мм
Анализ на серомукоид
1,3 ммоль/л (норма 1,2 – 1,6 ммоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На обзорной рентгенограмме в верхней доле правого легкого определяются 2 очага: один г размерами 10 мм средней интенсивности с нечеткими контурами и очаг 6 мм высокой интенсивности с четкими контурами. Рядом располагаются множественные мелкие очаги 2-3 мм средней интенсивности с нечеткими контурами, имеются линейные тени (плевро-пульмональные тяжи). В нижних отделах справа от 5 ребра до диафрагмы определяется интенсивное затемнение с косовосходящим уровнем однородной структуры. В левом легком очаговых и инфильтративных изменений не определяется.
СКТ органов грудной клетки
В верхней доле в проекции S1 на границе с S3 определяется очаг 11х10 мм с множественными очагами рядом от 2 до 3-4 мм с фиброзными тяжами к паракостальной плевре. В S3 очаг 7х8 мм с кальцинатом с мелкими очагами в прилежащей ткани. Корни легких не расширены. Просвет трахеи и бронхов сохранены. Органы средостения структурны, не смещены. В правой плевральной полости выявлено незначительное количество жидкости, плевра утолщена.
УЗИ плевральной полости
В плевральной полости справа визуализируется жидкость в объеме 350 мл, содержимое имеет достаточно однородную анэхогенную структуру, не имеет никаких включений и свободно распределено в плевральной полости. По периферии определяется зона повышенной эхогенности (уплотнение плевры).
Видеотораскопия с биопсией плевры
ВТС: Плевра отечна, гиперемирована, с наложением пластов фибрина. Эвакуировано 400 мл экссудата. На плевре имеются множественные белесоватые бугорки, выступающие над поверхностью плевры, покрытые фибрином. Взята биопсия париетальной плевры. +
Биопсия: эпителиоидно-клеточные казеифицирующиеся гранулемы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(--) осложнения: туберкулезный плеврит справа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным; исследования мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) на микобактерии туберкулеза (МБТ); плевральной пункции с исследованием плевральной жидкости
- пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.5.Иные диагностические исследования
(1) - исследования мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) на микобактерии туберкулеза (МБТ)
Двукратное исследование диагностического материала (мокроты, промывных вод бронхов) на наличие МБТ бактериологическими и молекулярно-генетическими методами.
Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1) - плевральной пункции с исследованием плевральной жидкости
Плевральная пункция - пункция плевральной полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры, при наличии в ней жидкости. Показания к проведению плевральной пункции - экссудативный плеврит.
Скорая и неотложная медицинская помощь детям : краткое руководство для врачей / В. М. Шайтор. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024
(1)
При плевральном выпоте проводят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования плевральной жидкости.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов грудной клетки; рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости; видеотораскопию с биопсией плевры
- спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов грудной клетки
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости
Ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет выявить минимальное количество жидкости (свободной или осумкованной), а также определить утолщение плевры и эхогенный характер экссудата.
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
(1)
Ультразвуковая диагностика широко используется для оценки состояния плевры и плевральной полости при экссудативных плевритах. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1) - видеотораскопию с биопсией плевры
Торакоскопия обычно применяется, когда менее инвазивные методики (торакоцентез, чрескожная закрытая биопсия плевры) не дают диагностической информации.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(--) осложнения: туберкулезный плеврит справа
- Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(--) осложнения: туберкулезный плеврит справа
Диагноз поставлен на основании: жалоб
( повышение температуры до 37,5°С, потливость, недомогание, боли в грудной клетке, сухой кашель), данных анамнеза жизни (контакт с длительно кашляющими сотрудниками); Данных КТ- органов грудной полости - в верхней доле в проекции S1 на границе с S3 определяется очаг 11х10 мм с множественными очагами рядом от 2 до 3-4 мм с фиброзными тяжами к паракостальной плевре. В S3 очаг 7х8 мм с кальцинатом с мелкими очагами в прилежащей ткани. Наличия сопутствующей патологии (язвенная. болезнь желудка , курит); Лимфоцитарный характер экссудата; Микробиологических исследований - в плевральной жидкости методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ;
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – папула 18 мм.
очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболеваний и состояний.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перифокальным
- перифокальным
Перифокальный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулёзного воспаления в лёгком. Его наблюдают у больных с первичным комплексом, диссеминированным, очаговым, инфильтративным, кавернозным туберкулёзом. Сначала поражение плевры бывает локальным, с выпадением фибрина, но затем появляется серозный или серозно-фибринозный экссудат.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). Глава: Туберкулезный плеврит. Патогенез и патологическая анатомия.
(1)
Перифокальный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулезного воспаления в легком.
Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.Глава_16_ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ_ПЛЕВРИТ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ:- с впервые выявленным туберкулезом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить
длительностью не менее 6 месяцев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противопоказано
- противопоказано
Побочные эффекты глюкокортикоидных гормонов: язва желудка с развитием желудочно-кишечного кровотечения.
Сестринская помощь при заболеваниях нервной системы : учебник / под ред. С. В. Котова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
При применении препаратов ГК может возникать ряд отрицательных явлений.Замедление процессов регенерации ткани (заживления), что способствует ухудшению течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и образованию изъязвлений на слизистых оболочках (стероидная язва).
Аляутдин, Р. Н. Лекарствоведение : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанская, Н. Г. Преферанский [и др. ]. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-5
- 4-5
Физические упражнения при экссудативном плеврите следует назначать как можно раньше, с 4-5-го дня заболевания назначают специальные упражнения для предупреждения плевральных спаек.
Епифанов, В. А. Лечебная физическая культура : учебное пособие / Епифанов В. А. , Епифанов А. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020 . Раздел 4.4.2. Плеврит
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продлена
- продлена
Решением врачебной коммиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекратить химиотерапию
- прекратить химиотерапию
Некоторые неблагоприятные побочные реакции могут представлять угрозу для жизни пациента, если их своевременно не диагностировать и не купировать; при повышении уровня трансаминаз в 4 раза и более прекратить химиотерапию до разрешения гепатита, во всех случаях неблагоприятных побочных реакций в первую очередь должны быть исключены и устранены другие причины (соматические и инфекционные заболевания), которые могли бы вызвать подобные проявления. Отмена препарата (в случаях возникновения неблагоприятных побочных реакций, угрожающих жизни пациента, отмена препарата проводится незамедлительно). При необходимости может быть проведена консультация клинического фармаколога.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 6. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: переход на фазу продолжения лечения
- переход на фазу продолжения лечения
Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза (после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом) при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1 Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
III группа - очаги туберкулёза с риском заражения в очаге: очаги, где проживают больные активным туберкулёзом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками;
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)