Нефрология - кейс 34 — задача № 34
Женщина 50 лет обратилась к нефрологу в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 50 лет обратилась к нефрологу в поликлинику
Жалобы
На выраженную слабость, повышение артериального давления до 150/90 мм рт. ст., жажду, никтурию
Анамнез заболевания
В течение многих лет профессионально занималась спортом, имеет несколько спортивных травм, болевой синдром при которых купировала частыми приемами нестероидных противовоспалительных препаратов. С 40-летнего возраста стали беспокоить головные боли, не обследовалась, самостоятельно принимала цитрамон или анальгин с эффектом. 2 года назад уровень креатинина сыворотки крови был на верхней границе нормы. В течение последнего года стала отмечать слабость, жажду, никтурию (до 3 мочеиспусканий за ночь). Эпизодически отмечает повышение артериального давления до 150/90 мм рт. ст., постоянной антигипертензивной терапии не получает.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания, операции: хронический панкреатит, переломы нижних конечностей, язвенная болезнь 12-перстной кишки.
* Наследственность: у матери пациентки 70 лет – артериальная гипертензия, у отца 80 лет – МКБ.
* Беременности 2, роды в срок.
* Вредных привычек не имеет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см. Вес 70 кг, ИМТ 22,9 кг/м2.
Кожные покровы обычной окраски, сухие, отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 72 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, размеры по Курлову 9-8-7 см, пальпируется у края реберной дуги. Стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, дизурии нет. Никтурия - 3 мочеиспускания за ночь.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| *Параметр* | *Значение* |
| количество | 100 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1008 |
| белок | 0,08 |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 15-20 в поле зрения |
| эритроциты | 2-3 в поле зрения измененные |
| цилиндры | гиалиновые |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
У данной пациентки выявляется снижение удельного веса мочи, мочевой синдром (следовая протеинурия, эритроцитурия измененными эритроцитами, лейкоцитурия без бактериурии)
Общий анализ крови
| *Параметр* | *Значение* | *Референсные значения* |
| Hb | 110 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 2.8 | 3,3-4,5х1012/л |
| Нt | 36,0 | 36-42 % |
| Тромбоциты | 250 | 200-350х109/л |
| Лейкоциты | 5,3 | 4,5-8,4х109/л |
| Палочкоядерные | 4 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 3 | 1-5 |
| Лимфоциты | 25,2 | 20-45 |
| моноциты | 10 | 3-8 |
| СОЭ | 30 | 10-15 мм/ч |
У пациентки в общем анализе крови – анемия и увеличение СОЭ
Биохимический анализ крови
| *Наименование* | *Значение* | *Референсные* | *Единицы измерения* |
| Общий белок | 75 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35 - 50 | г/л |
| Креатинин | 200 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,8 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,5 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 13,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 60 | 0-73 | Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 186 | 70-360 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 478 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,4 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 130 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 4,3 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,45 | 0,81-1,45 | ммоль/л |
| Кальций | 2,18 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации(CKD-EPI) | 25 | 80-120 | мл/мин/1,73 м2 |
У пациентки выявлено нарушение функции почек (повышение креатинина сыворотки крови и снижение скорости клубочковой фильтрации), повышение уровня мочевой кислоты, холестерина.
Определение альбуминурии
| *Значение* | *Норма* | Суточная экскреция альбумина |
| 80 | <30 мг/сут | Повышенная альбуминурия |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек
Почки обычно расположены, контуры неровные. Правая почка 90х50 мм, толщина паренхимы 12 мм, левая 90х51 мм, толщина паренхимы 13 мм. Кортико-медуллярная дифференциация не сохранена. Паренхима обеих почек повышенной эхогенности. Кальцинаты в мозговом слое почек. Чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. Кальцинаты в мозговом слое почек.
*Заключение:* диффузные изменения обеих почек.
У пациентки почки уменьшены в размерах, отсутствует кортикомедуллярная дифференцировка, кальцинаты в обеих почках.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: мочевой пузырь наполнением 200 мм, контуры четкие, ровные, контуры не изменены. Стенки не изменены, толщиной до 15 мм. Патологических структур в его просвете нет. Содержимое пузыря - анэхогенное. После микции остаточной мочи нет.
*Заключение:* без выраженных эхоструктурных изменений.
У пациентки данных за патологию мочевого пузыря не получено.
Т.о., данных за обструкцию мочевыводящих путей нет. Постренальная острая почечная недостаточность исключена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Для ХПН типична гипохромная анемия.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ мочи
Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком - изолированные: эритроцитурию/гематурию, лейкоцитурию/пиурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную/умеренную протеинурию (ПУ).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - биохимический анализ крови
У пациента заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковое исследование мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробу Зимницкого
- пробу Зимницкого
проба Зимницкого: подлежит выполнению при обнаруженном в общем анализе мочи снижении относительной плотности мочи, а также при наличии полиурии, никтурии
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посев мочи на стерильность
- посев мочи на стерильность
Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Выявляют снижение относительной плотности мочи, её щелочную реакцию, возможны эритроцитурия, "стерильная" (при отсутствии бактериурии) лейкоцитурия, протеинурия, не достигающая 3 г/сут или отсутствующая вообще.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
- Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
У пациентки, длительно злоупотребляющей нестероидными противовоспалительными препаратами, выявляются следовая протеинурия, лейкоцитурия, нарушение концентрационной функции почек (депрессия удельного веса мочи), характерные для тубулоинтерстициального нефрита. Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, гиперкреатининемия, снижение СКФ, анемия, никтурия, УЗИ признаки (уменьшение размеров почек, повышение эхогенности паренхимы, нарушение кортикомедуллярной дифференцировки, кальцинаты) свидетельствуют о хроническом течении заболевания (анальгетической нефропатии) с развитием почечной недостаточности.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: C4
- C4
Классификация стадий ХБП приведена в табл. 6. Данный подход основан на оценках прогноза в терминах риска существенных фатальных и нефатальных событий -острого повреждения почек (ОПП), ТПН (ХБП С5), общей и сердечно-сосудистой смертности.
a| *Стадия ХБП, градация по СКФ* a| *Характеристика* a| *Уровень СКФ*
*(мл/мин/1,73м2)*
a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90
a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44
a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29
a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
У пациентки расчетная (по формуле СKD-EPI) скорость клубочковой фильтрации СКФ составляет 25 мл/мин/1,73 м2, что соответствует 4 стадии хронической болезни почек (ХБП)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказе от приёма нестероидных противовоспалительных препаратов
- отказе от приёма нестероидных противовоспалительных препаратов
Необходимо по возможности установить причинный фактор, длительное воздействие которого вызвало развитие хронического тубулоинтерстициального нефрита, и устранить или ослабить его воздействие на организм. При снижении почечной функции прием нестероидных противовоспалительных препаратов целесообразно прекратить полностью.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: белка и богатых пуринами продуктов
- белка и богатых пуринами продуктов
У пациентов с ХБП мы рекомендуем проводить коррекцию метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией - дизэлектролитемии, метаболических нарушений, гиперурикемии, дислипопротеидемии с целью снижения рисков острых жизнеугрожающих событий и улучшения отдаленного прогноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2021 г.
(1)
У пациентов с ХБП С3б-С5, не имеющих проявлений БЭН или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, мы рекомендуем рассмотреть возможность применения диеты с ограничением потребления белка с пищей 0,3-0,4 г/кг массы тела в сутки с целью дополнительного контроля метаболических нарушений и удлинения додиализного периода течения ХБП.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 таблетку/5 кг массы тела/сутки
- 1 таблетку/5 кг массы тела/сутки
Готовый комплекс всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил), обеспечивает потребность больных ХБП в незаменимых аминокислотах при минимальном введении азота, корригируя обмен аминокислот и ускоряя метаболизм мочевины, уменьшает риск развития белкового гиперкатаболизма и отрицательного азотистого баланса при применении рациона с ограничением белка. Доза препарата составляет 1 таб./5 кг массы тела/сутки (0,1 г/5 кг массы тела/сутки).
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России «Питание больных на додиализных стадиях хронической болезни почек», 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокая доза, длительный прием, комбинация нескольких препаратов
- высокая доза, длительный прием, комбинация нескольких препаратов
Факторами риска развития хронического тубулоинтерстициального нефрита при приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) являются
* высокая доза
* длительный прием
* комбинация нескольких препаратов
Важное значение имеет уже имеющаяся к моменту приема НПВС патология почек, наличие коморбидных состояний (сахарный диабет, артериальная гипертония, сердечная недостаточность и т.д.)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперурикемия
- гиперурикемия
На уровне общей популяции значительная частота уратного дисметаболизма может быть объяснена распространенностью носительства рецессивных форм гена, кодирующего уриказу. Наследственная предрасположенность к нарушениям обмена мочевой кислоты реализуется при действии факторов внешней среды, предрасполагающих к избыточному образованию и/или снижению экскреции мочевой кислоты:
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
прием тиазидных и петлевых диуретиков;
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лозартан
- лозартан
Сартаны обладают урикозурическим эффектом, наиболее выражены эти свойства у лозартана.
Клинические рекомендации «Подагра», утвержденные МЗ РФ. 2018, раздел 3. «Лечение».
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)