Нефрология - кейс 35 — задача № 35

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови

• биохимический анализ крови

  У пациента заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  Резкий рост активности суммарного пула креатинфосфокиназы (КФК), указывающий на рабдомиолиз, может объяснить природу острой почечной недостаточности (ОПН).
  
  (2)

• общий анализ мочи

  Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком - изолированные: эритроцитурию/гематурию, лейкоцитурию/пиурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную/умеренную протеинурию (ПУ). Он может сочетаться с артериальной гипертензией, тубулярными дисфункциями, нефролитиазом, почечной недостаточностью, обструкцией и инфекцией мочевых путей
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Общий анализ крови (без особенностей; возможна анемия при активном ХГН с ХПН; при СЗСТ и васкулитах - анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения, эритроцитопения, повышение СОЭ)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковое исследование мочевого пузыря

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование мочевого пузыря

  УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильный ответ: развившегося острого повреждения почек

• развившегося острого повреждения почек

  Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нетравматический рабдомиолиз

• нетравматический рабдомиолиз

  У пациентки без предшествующего почечного анамнеза после приема высокой дозы статинов в сочетании с кетоконазолом развились признаки поражения скелетной мускулатуры (рабдомиолиз) - миалгии, повышение уровня КФК, печеночных ферментов, а также отмечены признаки поражения почек - мочевой синдром (протеинурия до 1,0 г/сут, эритроцитурия), олигоанурия, нарушение функции почек (гиперазотемия, снижение СКФ, гиперкалиемия), при нормальных по данными УЗИ размерах почек, что может свидетельствовать в пользу специфического, ассоциированного с рабдомиолизом острого повреждения почек
  
  Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, с. 526, с. 532
  
  НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии, 2015 г.
  
  (1)
  
  Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российское кардиологическое общество Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА) Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР). 2017 год
  
  (1)

Правильный ответ: пробу Реберга

• пробу Реберга

  Существуют ряд ситуаций, в которых использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:
  
  * нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры);
  
  * выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);
  
  * беременность;
  
  * заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
  
  * параплегия и квадриплегия;
  
  * вегетарианская диета;
  
  * быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);
  
  * необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) – для определения их безопасной дозы;
  
  * при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
  
  * больные с почечным трансплантатом.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)
  
  При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться как минимум стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов).
  
  (2)
  
  У данной пациентки развилось острое повреждение почек, ей целесообразно проведение пробы Реберга-Тареева.

Правильный ответ: воспалительная миопатия

• воспалительная миопатия

  Если у пациента на терапии статинами повысилась активность КФК и появились мышечные симптомы необходимо исключить другие причины повышения фермента: интенсивные физические нагрузки, травма, ушибы, лихорадка, гипотиреоз, инфекции, отравление СО, полимиозиты, дерматомиозиты, злоупотребление алкоголем, наркотики (кокаин, амфетамин, героин).
  
  Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российское кардиологическое общество (РКО) Национальное Общество по изучению Атеросклероза (НОА) Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР). 2012 год
  
  (1)

Правильный ответ: нефрологическое отделение

• нефрологическое отделение

  Показания к госпитализации в нефрологический стационар:
  
  * Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия
  
  * Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 3 месяца)
  
  * Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови более или равен 250 мкмоль/л для мужчин и более или равно 200 мкмоль/л для женщин
  
  * Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия)
  
  * Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут)
  
  НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИ. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
  
  (1)
  
  У пациентки впервые выявлены выраженное нарушение функции почек, олигоанурия, что является показанием для госпитализации в специализированный нефрологический стационар

Правильный ответ: полностью отменить аторвастатин

• полностью отменить аторвастатин

  Если уровень КФК более 10 верхних границ нормы, необходимо: полностью прекратить прием статинов, проверить функцию почек и проводить ее мониторирование каждые 2 недели.
  
  Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российское кардиологическое общество (РКО) Национальное Общество по изучению Атеросклероза (НОА) Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР). 2012 год
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: увеличения внутрисосудистого объёма жидкости

• увеличения внутрисосудистого объёма жидкости

  Рекомендуется, для лечения и профилактики преренального и постконтрастного ОПП, ОПП при рабдомиолизе и ОПП в периоперационном периоде, проводить коррекцию гиповолемии с использованием 0,9% раствора натрия хлорида**.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: отек головного мозга, легких

• отек головного мозга, легких

  Таблица 27. Ренальные осложнения острого повреждения почек
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л

• гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л

  Рекомендуется у пациентов с ОПП начинать ЗПТ ургентно при наличии следующих абсолютных показаний:
  
  * гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: нарастание креатинина крови ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч

• нарастание креатинина крови ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч

  В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO как наличие, как минимум, одного из следующих критериев:
  
  * нарастание Scr≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч, или
  * нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 суток, или
  * темп диуреза < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)