Нефрология - кейс 36 — задача № 36

Пациент 52 лет пришел на прием к нефрологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 52 лет пришел на прием к нефрологу.

Жалобы

на

* слабость,

* потерю аппетита,

* повышение АД до 150/90 мм рт. ст.

Анамнез заболевания

Страдает нарушением пуринового обмена около 20 лет, лечился нерегулярно, периодически сдавал анализы мочи, выявлялась следовая протеинурия и кристаллы мочевой кислоты. Около 5 лет назад появилась никтурия, выявлено повышение креатинина до 230 мкмоль/л и снижение СКФ до 28 мл/мин/1,73 м2, выявлена артериальная гипертония 150-160/90 мм рт.cт. В связи с хронической болезнью почек 4 ст. назначена малобелковая диета (0,6 г белка на кг массы тела в сутки) в сочетании с кетоаналогами незаменимых аминокислот («Кетостерил») 0,1 г/кг/сутки с калорийностью питания 35 ккал/кг/сутки), уратснижающая терапия (аллопуринол 100 мг/с), которые пациент соблюдал нерегулярно. При обследовании год назад сывороточный альбумин в пределах 36 г/л, мочевая кислота – 550 мкмоль/л, креатинин 250 мкмоль/л (рСКФ с 24 мл/мин/1,73 м2). В течение последнего года пациент прекратил прием «Кетостерила», аллопуринола, но соблюдал малобелковую, низкопуриновую диету, потреблял мало жидкости. Стал отмечать нарастание слабости, потерю аппетита. При обследовании через 10 месяцев после изменения режима диеты: ИМТ 18,4 кг/м2, уровень сывороточного альбумина 33 г/л, азот мочевины 35 ммоль/л мочевая кислота – 700 мкмоль/л, уровень сывороточного креатинина увеличился до 300 мкмоль/л, рСКФ снизилась до 19 мл/мин/1,73 м2. Направлен к нефрологу.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.

* Перенесенные операции: нет.

* Наследственность: у матери подагра.

* Вредные привычки: нет.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, тургор снижен, толщина кожной складки на уровне III ребра 1,3 см, ИМТ – 18,3 кг/м2. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС100 в мин. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Диурез сохранен.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ мочи

Показатели	Результат
Цвет	Темно-желтый
Прозрачность	неполная
Относительная плотность	1003
Реакция	кислая
Белок	0,01 г/л
Глюкоза	нет
Кетоновые тела	нет
Эпителий:	нет
Лейкоциты	0-1 в п/зр
Эритроциты:	0 в п/зр
Цилиндры	нет
Слизь	нет
Соли	нет
Бактерии	нет
Соли	кристаллы мочевой кислоты густо в поле зрения

{nbsp}

У пациента выявлено снижение удельного веса мочи, следовая протеинурия, кристаллурия.

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Общий белок (г/л)	60 - 80	60
Альбумин (г/л)	35 - 50	34
Мочевина (ммоль/л)	2,5 - 6,4	37,1
Креатинин (мкмоль/л)	53 - 115	305
Холестерин общий (ммоль/л)	1,4 - 5,2	6,1
Триглицериды (ммоль/л)	0,20 - 1,70	2,2
Холестерин ЛПНП (ммоль/л)	1,5—3,5	4,0
Билирубин общий (мкмоль/л)	3,0 - 17,0	15,3
Билирубин прямой (мкмоль/л)	0,0 - 3,0	1,0
АЛТ (Ед/л)	10,0 - 40,0	36,0
АСТ (Ед/л)	10,0 - 40,0	30,0
Щелочная фосфатаза (Ед/л)	50,0 - 136,0	100
Гамма-ГТ (Ед/л)	18-100	22
Мочевая кислота (мкмоль/л)	155,0 - 428,0	720
Глюкоза (ммоль/л)	3,89 – 5,83	5,0
Калий (ммоль/л)	3,5-5,0	5,6
Натрий (ммоль/л)	136-145	141
Кальций (ммоль/л)	2,15 - 2,50	1,9
Фосфор (ммоль/л)	0,78 – 1,65	2,0
Железо (ммоль/л)	8,0 - 31,3	3,0
рСКФ (мл/мин)	19

{nbsp}

У пациента выявлено значительное увеличение азотистых шлаков (креатинина, мочевины, мочевой кислоты), повышение калия, фосфора, снижение кальция в сыворотке крови, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, выраженное снижение сывороточного железа.

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин (г/л)	120,0 - 140,0	89,0
Гематокрит (%)	35,0 - 47,0	30,0
Средний обьем эритроцитов MCV (фл)	80-100	70
Среднее содержание Hb	27-34	25
Лейкоциты (109/л)	4,00 - 9,00	4,0
Эритроциты (1012/л)	4,00 - 5,70	3,0
Тромбоциты (109/л)	150,0 - 320,0	220
Лимфоциты абс. (109/л)	1,80 - 3,50	1,2
Моноциты абс. (109/л)	0,10 - 1,00	0,32
Нейтрофилы абс. (109/л)	2,04 - 5,80	5,29
Эозинофилы абс. (109/л)	0,02 - 0,30	0,22
Базофилы абс. (109/л)	0,00 - 0,07	0,02
Лимфоциты (%)	17,0 - 48,0	15,1
Моноциты (%)	2,0 - 10,0	8,8
Нейтрофилы (%)	48,00 - 78,00	71,90
Эозинофилы (%)	0,0 - 6,0	4,1
Базофилы (%)	0,0 - 1,0	0,6
СОЭ по Панченкову (мм/час)	2 - 20	20

{nbsp}

Выявлены гипохромная микроцитарная анемия, лимфопения

Определение антифосфолипидных антител, антител к 2-спиральной ДНК, антинуклеарного фактора, АНЦА, антител к БМК

Параметр	Результат	Референсные значения
Волчаночный антикоагулянт	36,4 сек	(30-45,3)
Антитела к β₂-гликопротеину-1	6,29 ЕД/мл	(0-10)
Антитела к кардиолипину IgG	6,7 МЕ/мл	(0-10)
АНЦА IgA	<1:40	< 1:40 титр
АНФ	<1:160	<1:160
Антитела к ДНК	25 ЕД/мл	(0-30)
Антитела к БМК	не обнаружены	нет

{nbsp}

Изменений не выявлено

Бактериологический посев мочи

Роста микрофлоры не выявлено

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование почек

Почки - контуры неровные, уменьшены в размерах: левая 82×35 мм, толщина паренхимы 10 мм, правая 80×32 мм, толщина паренхимы 11 мм, отсутствует дифференциация на кортикальный и медуллярный слои. Уплотнение почечного синуса, пирамидок. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток резко снижен. Область надпочечников не изменена.

Эхокардиография

Аорта: корень не расширен 3,3 см, восход отдел не расширен 3,4 см (N=2,0-4,0 см), стенки кальцинированы. Левое предсердие не расширено, передне-задний размер 3,7 см (N=2,0-4,0 см). Левый желудочек не расширен КДР 4,3 см (N=4,0-5,5 см), КСР 2,8 см (N=2,5-3,8 см); Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1,9 см (N=0,7-1,1 см) Задняя стенка левого желудочка утолщена ТЗСЛЖ 1,5 см (N=0,7-1,1 см). +
Сократительная функция левого желудочка: норма ФВ 66% N> 55%. Нарушение локальной сократимости: четких зон гипокинезии на момент осмотра нет. +
Правое предсердие: не расширено в 4-х камерной позиции, S ПП 17,0 см2 (N< 18 см2). +
Правый желудочек: не расширен, апикально 3,6 см (N<4,0 см). Толщина передней стенки правого желудочка: N (N<0,5 см). Легочная артерия не расширена (N < 2,6 см). +
Аортальный клапан: створки кальцинированы, плохо дифференцируются, амплитуда раскрытия снижена. +
Митральный клапан: створки уплотнены, включения кальция на створках, движение в противофазе. +
Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, подвижность створок без особенностей. НПВ не расширена, 1,4 см

*Заключение:* Гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительный стеноз выносящего тракта левого желудочка. Кальциноз стенок аорты, структур аортального клапана; уплотнение створок митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Умеренный стеноз аортального клапана. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.

Заключение из исходной задачи