Нефрология - кейс 37 — задача № 37
Больной 38 лет, менеджер, госпитализирован в нефрологический стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 38 лет, менеджер, госпитализирован в нефрологический стационар.
Жалобы
На тошноту, слабость, отеки ног и лица, одышку, повышение артериального давления с головокружениями.
Анамнез заболевания
Из семьи с отягощенной наследственностью по сахарному диабету (СД): у старшего брата СД 1 типа (манифестировал в подростковом возрасте с кетоацидотической комы), почечная недостаточность, получает терапию диализом.
Пациент заболел в 12 летнем возрасте, когда через 2 недели после перенесенной энтеровирусной инфекции появились сухость во рту, жажда до 3–5 л/сут, повышенный аппетит, полиурия, резко похудел. При амбулаторном обследовании были выявлены гипергликемия до 12,3 ммоль/л и глюкозурия. С манифестом СД 1 типа был госпитализирован в соматическое отделение детской больницы по месту жительства, проводилось внутривенное капельное введение инсулина, с последующим подкожным введением инсулина ультракороткого действия НовоРапид и пролонгированного действия Левемир. В 20 лет начата помповая инсулинотерапия. Длительно получает ренитек 10 мг/cут, торвакард 20 мг. В 25 лет диагностирована препролиферативная ретинопатия, проведена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. В 30 лет диагностирована дистальная симметричная полинейропатия, автономная нейропатия со снижением моторики толстого кишечника и развитием эректильной дисфункции, выявлялась повышенная альбуминурия. Около 5 лет периодически обнаруживалась следовая протеинурия, последние 2 года - стойкая протеинурия более 1 г/л, примерно с этого же времени отмечается повышение уровня креатинина сыворотки крови 120-150 мкмоль/л. Полгода назад перенёс коронавирусную инфекцию с развитием вирусной пневмонии, декомпенсацией диабета, усугублением почечной дисфункции (креатинин 200 мкмоль/л).
Ухудшение самочувствияя в течение последнего месяца - появились тошнота, слабость, отеки ног и лица, одышка, стало повышаться артериальное давление. Амбулаторно выявлена протеинурия 3 г/л, высокий уровень мочевины и калия, гликемия 8,0 ммоль/л, анемия (Нв - 105 г/л). Госпитализирован в нефрологическое отделение областной больницы.
Анамнез жизни
* Семейное положение: не женат, детей нет.
* Наследственность: старший брат (43 года) - сахарный диабет 1 типа, почечная недостаточность, мать (70 лет) – артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, отец (73 года) – рак почки, нефрэктомия.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия, лазеркоагуляция сетчатки
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 72 кг, рост 180 см, ИМТ- 22,2 кг/м2. Температура тела 36,60С. Кожные покровы бледные, иктеричные, сухие. Отеки голеней, стоп, пастозность век. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 72 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. (без приема препаратов). Живот мягкий, безболезненный. Печень перкуторно не увеличена, пальпируется край печени у реберной дуги, мягкий, эластичный. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное. Мочевой пузырь перкуторно пустой.
Результаты обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| Количество | 150 мл |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | мутная |
| рН | 6,0 |
| Удельный вес | 1015 |
| Белок | 3,6 г/л |
| Уробилин | нет |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| Эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| Цилиндры | нет |
| Эпителий | нет |
| Бактерии | нет |
| Слизь | немного |
| Бактерии | нет |
У пациента выявлена нефротического уровня протеинурия без изменения мочевого осадка
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 53 | 60-80 | г/л |
| Альбумин | 32 | 35-50 | г/л |
| Мочевина | 23,0 | 2,5-6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 270 | 53-115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,8 | 1,4-5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,0 | 0,20-1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 14,9 | 3,0-17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,8 | 0,0-3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 48 | 10-49 | ед/л |
| АСТ | 30 | 0-34 | ед/л |
| ГГТ | 34 | 5-36 | ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 91 | 30-100 | ед/л |
| Мочевая кислота | 480 | 145-415 | мкмоль/л |
| Калий | 5,7 | 3,5-5,0 | ммоль/л |
| Натрий | 143 | 135-145 | ммоль/л |
| Глюкоза | 7,5 | 3,89-5,83 | ммоль/л |
| НвА1с | 7,6 | 4,5-6,0 | % |
| Кальций | 1,9 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,8 | 0,78-1,65 | ммоль/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 24 | мл/мин/1,73 м2 |
У пациента гипергликемия, снижение альбумина и общего белка, гиперхолестерин- и триглицеридемия, повышение уровня азотистых шлаков (мочевины, мочевой кислоты, креатинина), снижение скорости клубочковой фильтрации, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия.
Общий анализ крови
Клинический анализ крови
| Наименование | Результат | Нормы |
| Гемоглобин | 98 | 120,0 - 160,0 г/л |
| Гематокрит | 32,0 | 35,0 - 47,0 % |
| Лейкоциты | 7,6 | 4,00 - 9,00 109/л |
| Эритроциты | 3,8 | 4,00 - 5,70 1012/л |
| ЦП | 0,77 | 0,8-1,05 |
| Тромбоциты | 280 | 150,0 - 420,0 109/л |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 78,0 | 80,0 - 97,0 фл |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) | 26,0 | 28,0 - 35,0 пг/кл |
| Лимфоциты абс. | 2,66 | 1,20 - 3,50 10*9/л |
| Моноциты абс. | 0,32 | 0,10 - 1,00 10*9/л |
| Нейтрофилы абс. | 3,29 | 2,04 - 5,80 10*9/л |
| Эозинофилы абс. | 0,22 | 0,02 - 0,30 10*9/л |
| Базофилы абс. | 0,02 | 0,00 - 0,07 10*9/л |
| Лимфоциты | 32,5 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 7,2 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 55,0 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 4,3 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 0,8 | 0,0 - 1,0 % |
| СОЭ по Панченкову | 20 | 2 – 20 мм/ч |
*Заключение:* гипохромная анемия.
Определение кислотно-щелочного состояния
| Показатель | Единицы | Результат | Норма |
| pH | 7,3 | 7,35-7,45 | |
| pCO2 | мм рт. ст. | 35,1 | 45-35 |
| HCO3 | ммоль/л | 18,4 | 22-26 |
| SB | ммоль/л | 20 | 22-26 |
| BE | ммоль/л | -6,0 | -2 +2 |
Исследования кислотно-основного состояния крови пациента свидетельствует о метаболическом ацидозе
Определение белка Бенс-Джонса
Белок Бенс Джонса - отрицательный
Определение сывороточного уровня антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA)
| Параметр | Результат | Референсные значения |
| Антитела к MPO | < 1:10 | < 1:40 |
| Антитела к PR3 | < 1:10 | < 1:40 |
*Заключение*: ANCA не обнаружены
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки расположены обычно, контуры неровные, левая 119х52х48 мм, паренхимы 18 мм, правая 119х54х47 мм, паренхима 19 мм, эхогенность паренхимы повышена. Чашечно-лоханочная система не расширена. В режиме ЦДК внутрипочечный почечный кровоток симметричный, значительно снижен. +
*Заключение*: диффузные изменения обеих почек.
Электрокардиография
*Заключение*. Ритм синусовый, ЧСС -72 в мин. Нормальная ЭОС. Незначительное повышение амплитуды зубца Т (0,7 mV) в II, III, V2-4.
Дополнительная информация
У пациента с ХБП-С4 выявлены снижение сывороточного уровня кальция (1,9 ммоль/л) и витамина D (20 нг/мл), гиперфосфатемия (1,8 ммоль/л) и повышенный уровень интактного паратгормона (130 пг/мл).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение кислотно-щелочного состояния; биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови
- определение кислотно-щелочного состояния
Оценка кислотно-щелочного равновесия позволяет определить выраженность метаболического ацидоза, степень его компенсации и определения показаний для проведения заместительной почечной терапии.
Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8,
(1)
У всех пациентов с установленным диагнозом ХБП С3-С5Д мы рекомендуем проведение необходимых лабораторных исследований частых системных осложнений дисфункции почек, связанных с повышенным риском неблагоприятных исходов и снижения качества жизни (анемии, МКН-ХБП, дизэлектролитемии, метаболического ацидоза, гиперурикемии, дислипипротеидемии) с целью их выявления, мониторирования и определения объема терапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные нарушения (дислипидемия, гиперурикемия, гипергликемия), уровень электролитов, определить концентрацию креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI).
Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1) - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить наличие/отсутствие белка (протеинурию), изменений мочевого осадка.
Важнейшими клинико-лабораторными указаниями на заболевание почек являются мочевой синдром и, особенно, протеинурия.
Изменения осадка мочи имеют значение не только для диагностики ХБП, но и, особенно, для распознавания причины либо характера поражения почек и выяснения нозологического диагноза заболевания
Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с.
(1)
(2)
Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1) - общий анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для выявления/исключения анемии, цитопении, воспалительных изменений.
Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; электрокардиография
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевых путей – универсальный первый этап обследования пациента с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ возможно описание формы, размера почек, соотношение коркового и мозгового вещества, выявления кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - электрокардиография
У пациентов ХБП с гиперкалиемией>5,5 ммоль/л требуется мониторирование электрокардиографических (ЭКГ) показателей для выявления характерных для гиперкалиемии изменений и своевременного начала лечения с целью предупреждения развития фатальных нарушений ритма.
Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Ассоциация нефрологов, 2019г.
(1)
Изменения на ЭКГ по мере увеличения выраженности гиперкалиемии обычно прогрессируют в такой последовательности: появление высоких, узких и заостренных положительных зубцов Т (К+6-7 ммоль/л), укорочение интервала ОТ; расширение или отсутствие зубца Р, расширение комплекса QRS (К 7-8 ммоль/л); слияние комплекса QRS с зубцом Т синусоидальный QRST (К 8-9 ммоль/л); атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия фибрилляция (К 9 ммоль/л)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронической почечной недостаточностью
- хронической почечной недостаточностью
У пациента с длительным анамнезом сахарного диабета 1 типа, с наличием микроангиопатических осложнений (ретино-, нейропатия), выявляется типичная для сахарного диабета картина поражения почек, характеризующаяся постепенно нарастающей протеинурией без изменения мочевого осадка и постепенно ухудшающейся функцией почек (гиперкреатининемия, снижение СКФ). В пользу хронической почечной недостаточности свидетельствуют давность выявления гиперкреатининемии и снижения СКФ, постепенное ухудшение этих показателей, а также наличие других проявлений хронической почечной недостаточности (артериальная гипертония, гиперкалиемия, анемия и т.д.)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диабетическая нефропатия
- диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДН) развивается у 20-40% пациентов с СД 1, типично развитие при длительности заболевания более 10 лет, однако при неблагоприятных факторах возможно более раннее развитие.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 1 типа у взрослых. 2022 г.
(1)
Диагностика ДН основывается на наличии у пациента с сахарным диабетом повышенной альбуминурии/протеинурии и/или снижении СКФ при отсутствии симптомов и признаков альтернативной почечной патологии.
У данного пациента с длительным (более 20 лет) течением сахарного диабета 1 типа, с наличием диабетической ретинопатии, выявлена типичная картина поражения почек (протеинурия без активного мочевого осадка, постепенное формирование нефротического синдрома и снижение СКФ).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фосфора, кальция, паратгормона, витамина D
- фосфора, кальция, паратгормона, витамина D
Пациентам с ХБП С3-С5Д рекомендуется мониторирование и поддержание на целевом уровне показателей фосфора, кальция, витамина D, активности щелочной фосфатазы (общей/костно-специфической) для принятия решения о применении лечебных воздействий на минерально-костные нарушения, ассоциированные с ХБП
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень ферритина
- уровень ферритина
Базовое первичное клинико-лабораторное обследование должно включать определение следующих показателей:
* концентрация Hb – для определения степени анемии;
* эритроцитарные индексы (средний корпускулярный объем [MCV] и среднее содержание Hb [MCH]) – для выявления типа анемии;
* количество ретикулоцитов (абсолютное) – для оценки активности эритропоэза;
* концентрация ферритина в плазме (сыворотке) – для определения запасов железа;
* количество железа, доступного для эритропоэза, оценивают путем измерения одного из следующих параметров:
* насыщение трансферрина (%TSAT) в сыворотке
* процентное соотношение гипохромных эритроцитов (HRC),
* концентрация С-реактивного белка в сыворотке – для выявления воспалительной реакции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показатель насыщения трансферрина
- показатель насыщения трансферрина
Насыщение трансферрина отражает количество железа, доступного для эритропоэза, этот показатель должен быть >20%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10% раствора глюконата/хлорида кальция или 10 EД инсулина
- 10% раствора глюконата/хлорида кальция или 10 EД инсулина
У пациентов ХБП с гиперкалиемией >6,0 ммоль/л, с гиперкалиемией >5,5 ммоль/л с характерными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) или желудочковыми нарушениями ритма и проводимости рекомендуется незамедлительное проведение терапии для быстрого снижения калия крови и предупреждения/лечения жизнеугрожающих аритмий. Вводится глюконат кальция 10% - 30,0 мл или хлорид кальция 10% - 10,0 мл в/в болюсно, при необходимости проводится повторное введение. Возможно введение в/в 10 Ед инсулина, обычно его назначают вместе с 25-50 г в/в глюкозы; при наличии гипергликемии более 14 ммоль/л возможно введение инсулина без глюкозы. Если после в/венных инъекций гиперкалиемия не купирована и/или ее симптомы сохраняются, требуется проведение сеанса гемодиализа.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бикарбоната натрия
- бикарбоната натрия
Больным с ХБП С4-С5 (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) и концентрацией иона бикарбоната в сыворотке крови <20 ммоль/л рекомендована пероральная терапия бикарбонатом натрия для поддержания его концентрации в диапазоне 20-25 ммоль/л, профилактики осложнений метаболического ацидоза, а также ренопротекции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты железа
- препараты железа
У пациентов с ХБП С3-С5 и анемией рекомендуется начать лечение препаратами железа при концентрации ферритина в сыворотке <100 мкг/л и/или насыщении трансферрина (TSAT) <20% с целью обеспечения достаточного для стимуляции эритропоэза пула железа (TSAT >20% и ферритин >100 и <500 мкг/л), увеличения или предупреждения дальнейшего снижения гемоглобина
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колекальциферол или активные метаболиты витамина D и их аналоги
- колекальциферол или активные метаболиты витамина D и их аналоги
У больных с ХБП С3-С5Д и признаками вторичного гиперпаратиреоза рекомендуется при недостаточности или дефиците 25(ОН)-витамина D обеспечить его оптимальный уровень (>30 нг/мл) назначением холекальциферола или аналогичных препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: превентивное формирование постоянного сосудистого доступа для начала гемодиализа
- превентивное формирование постоянного сосудистого доступа для начала гемодиализа
Необходимо стремиться к превентивному формированию постоянного артерио-венозного (АВ) доступа для гемодиализа и избегать начала планового лечения диализом с временным доступом, поскольку последнее ассоциировано с увеличением рисков смерти и снижения качества жизни.
Пациентам с ХБП рекомендуется планировать и формировать АВ-доступ для гемодиализа при снижении СКФ до уровня <30 мл/мин/1,73 м2с целью использования его при начале гемодиализа.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)