Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной А., 67 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной А., 67 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому

Жалобы

На боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при выполнении физической нагрузки (прохождение более 500 метров по ровной поверхности), продолжительностью до 5 минут, которые пациент купирует приемом нитроглицерина, чувство неритмичного сердцебиения, одышку при физической нагрузке, превышающей обычную для пациента, пастозность голеней в вечернее время.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение пяти лет, когда впервые отметил появление болей за грудиной. При обследовании был рекомендован прием аспирина, бисопролола, аторвастатина. При возникновении болей использовал нитроглицерин. Эпизодически появляются приступы неритмичного сердцебиения, со слов пациента были эпизоды фибрилляции предсердий, продолжительностью до 2 часов, которые проходили самостоятельно или при приеме седативной терапии. В течении последнего года отмечает снижение толерантности к физическим нагрузкам, появление отеков нижних конечностей.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Последние 5 лет не работает, пенсионер.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* В 20-летнем возрасте была диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, последнее обострение было 10 лет назад.
* Семейный анамнез: отец пациента умер в возрасте 57 лет от инфаркта миокарда.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Незначительный цианоз губ, акроцианоз. Пастозность голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 ударов в мин. АД 120/80 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

===	Показатель	Результат
Нормы	Эритроциты (RBC), *1012/л	4,2
м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5	Гемоглобин (Hb), г/л	138
м. 130-160 + ж. 120-140	Гематокрит (HCT),%	43
м. 39-49 + ж. 35-45	Цветовой показатель (ЦП)	0,9
0,8-1,0	Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	85
80-100	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	29
26-34	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	33,3
32,0-37.0	Ретикулоциты (RET), ‰	1
2-12	Тромбоциты (PLT), *109/л	270
180-320	Лейкоциты (WBC), *109/л	5,8
4-9	Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %
1	1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %
63	47-72	Эозинофилы, %
4	1-5	Базофилы, %
	0-1	Лимфоциты, %
30	19-37	Моноциты, %
2	2-10	СОЭ, мм/ч
8	м. 2-10 + ж. 2-15	===

Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина

===	Показатель	Результат
Норма	Креатинин	68
44-115 мкмоль/л	Мочевина	7,1
2,5-8,3 ммоль/л	Мочевая кислота	376
120-430 мкмоль/л.	Холестерин общий	6,2
3,3-5, 8 ммоль/л	ЛПНП	3,1
<3 ммоль/л, < 2,5 ммоль/л у больных ИБС	ЛПВП	0,9
>1,2 ммоль/л	Глюкоза	4,9
3,5-6,2 ммоль/л	Гликозилированный гемоглобин	4,8
<5,5%	Триглицериды	2,9
менее 1,7 ммоль/л	===

Анализ крови с определением антинуклеарных антител

Титр антинуклеарных антител - 0. (Норма <1:250)

Анализ мочина диастазу

20 ед (норма 16-65 ед)

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование ЭКГ

Основной ритм синусовый. За время регистрации зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий с максимальной ЧСС 128 уд в мин, продолжительностью 2 часа 24 минуты в ночное время (с 3.06 до 5.30, по дневнику пациента - сон). 128 единичных желудочковых экстарсистол. В дневное время отмечается появление преходящей косонисходящей депрессии сегмента ST до 2 мм при повышении ЧСС до 138 уд/минуту (с 12.18 до 12.21). Пауз нет.

Эхокардиография

Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 9 мм. Признаков гипо- и акинезии в покое нет. ФВ ЛЖ 66%.

Заключение из исходной задачи