Скорая медицинская помощь - кейс 46 — задача № 46

Правильные ответы: общий анализ мочи; определение кислотно-щелочного состава и газов крови; биохимический анализ крови

• общий анализ мочи

  Лабораторный мониторинг:
  
  * Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа.
  * Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  * Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
  * Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА.
  * Расчет эффективной осмолярности.
  * Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
  * Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

• определение кислотно-щелочного состава и газов крови

  Лабораторный мониторинг:
  
  * Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа.
  * Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  * Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
  * Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА.
  * Расчет эффективной осмолярности.
  * Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
  * Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Лабораторный мониторинг:
  
  * Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа.
  * Анализ мочи или плазмы на кетоновыетела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  * Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
  * Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА.
  * Расчет эффективной осмолярности.
  * Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
  * Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: Диабетический кетоацидоз

• Диабетический кетоацидоз

  ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: умеренной

• умеренной

  [width="100%",cols="25%,.25%,.25%,.25%",options="!header"]
  |===
  .2+.h|Показатели 3+.h|Степень тяжести ДКА
  .h|легкая h|умеренная h|тяжелая
  |Глюкоза плазмы, ммоль/л |>11,1 |>11,1 |>11,1
  |Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л |>3.5 |>3.5 |<3.5
  |рН артериальной кровиfootnote:[Если рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05–0.1 ниже, чем в артериальной.] |7.25–7.3 |7.0–7.24 |<7.0
  |Бикарбонат плазмы, ммоль/л |15–18 |10–<15 |<10
  |Кетоновые тела в моче |{plus}{plus} |{plus}{plus} |{plus}{plus}{plus}
  |Кетоновые тела сыворотки |↑↑
  
  β-гидроксибутират
  
  3.0–6.0 ммоль/л |↑↑
  
  β-гидроксибутират
  
  3.0–6.0 ммоль/л |↑↑↑ β-гидроксибутират
  
  >6.0 ммоль/л
  |Эффективная осмолярность плазмыfootnote:[Осмолярность плазмы = 2 (Na{plus}, ммоль/л + К{plus}, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л).] |Вариабельна |Вариабельна |Вариабельна
  |Анионная разница, ммоль/лfootnote:[Анионная разница = (Na+) – (Cl– + HCO3–) (ммоль/л).] |10–12 |>12 |>12
  |САД, мм рт.ст. |>90 |>90 |<90
  |ЧСС |60–100 |60–100 |<60 или >100
  |Нарушение сознания |Нет |Нет или сонливость |Сопор или кома
  |===
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: диабетический псевдоперитонит

• диабетический псевдоперитонит

  В клинической картине часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: ошибки в технике инъекций

• ошибки в технике инъекций

  Провоцирующие факторы развития ДКА:
  
  * интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
  
  * пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
  
  * недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
  
  * манифестация СД, особенно 1 типа;
  
  * врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
  
  * хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
  
  * беременность.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,9% NaCl

• 0,9% NaCl

  На догоспитальном этапе или в приемном отделении необходимо ввести: 0,9% раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: ≤ 7,0

• ≤ 7,0

  Показания к введению бикарбоната натрия: рН артериальной крови ≤ 7,0. Вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза – не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: при невозможности в/в доступа

• при невозможности в/в доступа

  Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможности в/в доступа: нагрузочная доза ИКД (ИУКД, ИСБД) – 0,2 ЕД/кг, затем в/м по 5–10 ЕД/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,1-0,15

• 0,1-0,15

  Начальная доза инсулина короткого действия (ИКД): 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: калия

• калия

  На фоне регидратации и инсулинотерапии можно ожидать резкого снижения уровня К+, в том числе, при исходной гиперкалиемии. По этой причине в/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 13-15

• 13-15

  Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 12

• 12

  Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия (ИПД).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)