Аллергология и иммунология - кейс 39 — задача № 39

Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) c биопсией слизистой оболочки пищевода (в том числе желудка)

• эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) c биопсией слизистой оболочки пищевода (в том числе желудка)

  Эндоскопия верхних отделов ЖКТ является первым диагностическим шагом при обследовании всех пациентов с дисфагией.
  
  Пищевая аллергия у детей и взрослых . Клиника, диагностика, лечение / Д. Ш. Мачарадзе. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 392 с. - 392 с. - ISBN 978-5-9704-5501-2
  
  (1)
  
  При подозрении на эозинофильный эзофагит эксперты советуют всегда проводить биопсию, даже если слизистая оболочка не изменена или же у больного обнаружены другие потенциальные причины дисфагии (стеноз и т.п.).
  
  Биопсия должна быть взята минимум из 6 различных участков слизистой оболочки пищевода, особенно из тех, где эндоскопические изменения наиболее выражены
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эозинофильный эзофагит

• эозинофильный эзофагит

  Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ)— это хроническое иммуноопосредованное заболевание пищевода, характеризующееся симптомами эзофагеальной дисфункции (дисфагии) и выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки органа.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита, 2018 г.
  
  (1)

Правильные ответы: симптомы дисфагии; эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода

• симптомы дисфагии

  Типичные жалобы: дисфагия (затруднение при глотании твердой пищи), эпизоды вклинения пищевого комка в пищевод, боль в грудной клетке, не связанная с глотанием. Дисфагия обуславливает потребность длительно пережевывать и обильно запивать пищу водой для завершения глотка, в связи с чем пациенты вынуждены значительно удлинять время приема пищи. Дисфагия при ЭоЭ может иметь длительный анамнез, начинающийся с детского возраста, либо манифестировать остро.
  
  (1)

• эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода

  Критерием установления диагноза служит типичная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки пищевода с эозинофильной инфильтрацией и плотностью эозинофилов ≥ 15 вполе зрения микроскопа при большом увеличении (×400) по крайней мере в одном из биоптатов (около 60 эозинофилов в 1 мм2) [3, 4, 20]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).
  
  *Комментарии*: Пороговое значение ≥ 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа при большом увеличении (×400) обладает высокой диагностической точностью при верификации диагноза ЭоЭ с показателем чувствительности 100 % и специфичности 96 % [21]. Помимо этого, данный критерий может быть использован для дифференциального диагноза ЭоЭ и ГЭРБ. При ГЭРБ количество эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения редко превышает 5 [22].
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ≥ 15 в поле зрения микроскопа при увеличении ×400

• ≥ 15 в поле зрения микроскопа при увеличении ×400

  Критерием установления диагноза служит типичная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки пищевода с эозинофильной инфильтрацией и плотностью эозинофилов ≥ 15 вполе зрения микроскопа при большом увеличении (×400) по крайней мере в одном из биоптатов (около 60 эозинофилов в 1 мм2) [3, 4, 20]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).
  
  *Комментарии*: Пороговое значение ≥ 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа при большом увеличении (×400) обладает высокой диагностической точностью при верификации диагноза ЭоЭ с показателем чувствительности 100% и специфичности 96% [21]. Помимо этого, данный критерий может быть использован для дифференциального диагноза ЭоЭ и ГЭРБ. При ГЭРБ количество эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения редко превышает 5 [22].
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита, 2018 г.
  
  (1)

Правильные ответы: определение специфических IgE в сыворотке крови; кожные скарификационные тесты

• определение специфических IgE в сыворотке крови

  Рекомендуется пациентам с АР при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования, сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения (определение уровня аллерген-специфических IgE антител) с целью подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии [1, 2, 5, 7, 41, 57-62].
  
  Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Клинические рекомендации Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов. Аллергический ринит, 2020 г.
  
  (1)

• кожные скарификационные тесты

  Рекомендуется пациентам с АР при отсутствии противопоказаний к тестированию проводить накожные исследования реакции на аллергены (кожное тестирование с небактериальными аллергенами) с целью подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии.
  
  Клинические рекомендации Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов. Аллергический ринит, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Эозинофильный эзофагит. Пептический стеноз пищевода. Пищевая аллергия. Оральный аллергический синдром. Аллергический ринит, круглогодичный средней степени тяжести, обострение. Аллергический ринит, сезонный, ремиссия. Сенсибилизация к пищевым, пыльцевым, бытовым и эпидермальным аллергенам

• Эозинофильный эзофагит. Пептический стеноз пищевода. Пищевая аллергия. Оральный аллергический синдром. Аллергический ринит, круглогодичный средней степени тяжести, обострение. Аллергический ринит, сезонный, ремиссия. Сенсибилизация к пищевым, пыльцевым, бытовым и эпидермальным аллергенам

  На основании данных анамнеза (отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, поперхивание, эпизоды болей за грудиной и разжиженного стула при употреблении коровьего молока; при употреблении креветок – отек слизистой оболочка полости рта; круглогодичная заложенность носа с 6 лет, эпизод чихания, зуда и покраснение глаз прошлым летом (в июне) во время прогулки по полю, длительное отсутствие прибавки массы тела) а так же данных клинико-лабораторного обследования (выявлена сенсибилизация к аллергенам белка коровьего молока, пшеницы, клещей домашней пыли, злаковых трав, эпидермиса собаки) можно выставить диагноз :
  
  Эозинофильный эзофагит. Пищевая аллергия. Оральный аллергический синдром. Аллергический ринит, круглогодичный средней степени тяжести, обострение. Аллергический ринит, сезонный, ремиссия. Сенсибилизация к пищевым, пыльцевым, бытовым и эпидермальным аллергенам.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: элиминационную диету с исключением 6 групп продуктов (коровье молоко, пшеница, яйца, соя, орехи, рыба и морепродукты)

• элиминационную диету с исключением 6 групп продуктов (коровье молоко, пшеница, яйца, соя, орехи, рыба и морепродукты)

  Эмпирическое применение элиминационных диет эффективно у большинства пациентов с ЭоЭ. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
  
  *Комментарии*: С учетом низкой чувствительности и специфичности кожных проб для идентификации пищевых аллергенов при ЭоЭ было предложено эмпирическое назначение элиминационной диеты с исключением 6 групп продуктов, наиболее часто вызывавших пищевую аллергию (коровье молоко, пшеница, яйца, соя, орехи, рыба и морепродукты) [54]. Метаанализ, обобщивший результаты 7 исследований, подтвердил высокую эффективность рассматриваемой тактики диетотерапии в рамках индукции гистологической ремиссии ЭоЭ как во взрослой, так и в педиатрической популяции (частота ремиссии 72 %; 95 % ДИ 66–78 %) [55]. Помимо рассмотренной выше 6-компонентной элиминационной диеты в клинической практике изучены менее строгие варианты диет, в частности 4-компонентная элиминационная диета (с исключением коровьего молока, яиц, пшеницы, бобовых), которая привела к ремиссии в 54 % случаев, а также 2-компонентная элиминационная диета (с исключением животного молока и глютенсодержащих круп), которая позволила достигнуть ремиссии в 40 % случаев [56, 57].
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: топические глюкокортикостероиды в составе густой суспензии для проглатывания

• топические глюкокортикостероиды в составе густой суспензии для проглатывания

  Применение топических ГКС эффективно для достижения ремиссии у пациентов с ЭоЭ. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).
  
  *Комментарии*: Результаты РКИ, обобщенные в систематических обзорах и метаанализах, продемонстрировали эффективность этой группы препаратов для достижения гистологической ремиссии ЭоЭ [46–49]. При этом влияние топических ГКС на клинические симптомы ЭоЭ неоднозначно. Так, 2 метаанализа не продемонстрировали статистически достоверного тренда к регрессу симптомов заболевания по сравнению с плацебо [48, 49].
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эндоскопическая дилатация пищевода

• эндоскопическая дилатация пищевода

  Учитывая у данного ребенка наличие петического стеноза (сужение пищевода) – показано проведение эндоскопической дилатации.
  
  Эндоскопическая дилатация уменьшает проявления дисфагии примерно у 75 % пациентов с сужением просвета пищевода на фоне ЭоЭ, однако не оказывает влияния на течение воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода [3]. Эффективность эндоскопической дилатации пищевода у пациентов с ЭоЭ преимущественно изучалась в ретроспективных и одноцентровых исследованиях, результаты которых были обобщены в метаанализе, включившем в себя 9 работ (525 взрослых пациентов). Клинически значимое улучшение было зафиксировано у 75 % (95 % ДИ: 58–93 %) пациентов [53]. Эндоскопическая дилатация является безопасной процедурой, риск перфорации пищевода не превышает 1 %, при ее проведении не было отмечено летальных исходов [53].
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проводится повторная ЭГДС с взятием биопсии через 6-12 недель после начала лечения

• проводится повторная ЭГДС с взятием биопсии через 6-12 недель после начала лечения

  Выбор терапии должен быть индивидуализированным, с обязательной оценкой эффективности инициального курса через 6–12 недель при эзофагогастродуоденоскопии с забором биоптатов.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: длительное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП)

• длительное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП)

  В качестве эффективной поддерживающей терапии для сохранения ремиссии заболевания упациентов с положительным эффектом от инициальной терапии ИПП служит длительное назначение ИПП.
  
  Как правило, при прекращении лекарственной терапии после установления ремиссии ЭоЭ в течение 3–6 месяцев развивается рецидив симптоматики и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода [43]. Показано, что оптимальной тактикой поддерживающей терапии ЭоЭ служит постепенное снижение дозы ИПП для поддерживающей терапии до уровня, позволяющего обеспечить безрецидивное течение заболевания [44].
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тропомиозин

• тропомиозин

  Белки, обусловливающие наличие перекрестной сенсибилизации к аллергенам различного происхождения.
  
  a| Белки a| Продукты и непищевые антигены, дающие перекрестные аллергические реакции
  
  a| Тропомиозин a| Ракообразные (креветки, лобстеры, крабы, раки)
  
  Паукообразные (клещи домашней пыли)
  
  Насекомые (таракан)
  
  Моллюски (кальмар, устрицы)
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
  
  (1)