Пульмонология - кейс 106 — задача № 106
Пациентка 54-х лет обратилась на прием к пульмонологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 54-х лет обратилась на прием к пульмонологу
Жалобы
Общая слабость, потливость, кашель с небольшим количеством вязкой светлой мокроты, повышение температуры до 38,3°C.
Анамнез заболевания
Заболела остро 7 дней назад, когда после переохлаждения (долгое время провела на морозе) повысилась температура до 38°C, появилась головная боль, боли в мышцах, першение в горле и по ходу трахеи, сухой кашель. Лечилась самостоятельно (аспирин, ингавирин). Самочувствие улучшилось незначительно, сохранялась лихорадка, усилился кашель, стала откашливать небольшое количество светлой мокроты.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронические заболевания отрицает
* Работает продавцом в газетном киоске.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительно. Вес 82 кг, рост 168 см. ИМТ 29,05 кг/м². Температура 37,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа в нижнебоковых отделах укорочение перкуторного звука, там же несколько усилено голосовое дрожание. В этой зоне характер дыхания бронхиальный, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в мин., АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторного метода исследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 07.01.19 |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 128,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 38 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 9 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,3 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 310 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 1 |
| Нейтрофилыпалочкоядерные, % | 1 - 6 | 6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 78 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 15 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 24 |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Калий ммоль/л | 3,35 – 5,35 | 4,5 |
| Натрий ммоль/л | 130 - 155 | 140 |
| Аспартатаминотрансферазаед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| Глюкоза ммоль/л | 3,8 – 6,3 | 5,2 |
| Мочевина ммоль/л | 2,8 – 7,2 | 6,8 |
| Креатинин мкмоль/л | 62 - 120 | 86 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
{nbsp}
На рентгенограммах определяется локальное снижение прозрачности легочной ткани (инфильтрация) в нижней доле правого легкого средней интенсивности неоднородной структуры (8 сегмент)
Пульсоксиметрия
SpO2 96%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония в S 8 нижней доли правого легкого
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развернутый общий анализ крови
- развернутый общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулыдля оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях; пульсоксиметрию
- обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженностигипоксемии.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония в S 8 нижней доли правого легкого
- Внебольничная пневмония в S 8 нижней доли правого легкого
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t> 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкалы CURB/CRB-65
- шкалы CURB/CRB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65.Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аспирация содержимого ротоглотки
- аспирация содержимого ротоглотки
Аспирация секрета ротоглотки– основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 1.2. Этиология и патогенез
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}S. pneumoniae
- {nbsp}S. pneumoniae
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана :S. pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae, S. pneumoniae– самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 1.2.1. Этиология.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторных условиях на дому
- амбулаторных условиях на дому
У пациентки нетяжелая пневмония с низким риском неблагоприятного прогноза (1 группа по шкале CRB-65), такие пациенты могут лечиться амбулаторно.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминопенициллины (амоксициллин)
- аминопенициллины (амоксициллин)
АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является амоксициллин, альтернативными - макролиды;
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральный
- пероральный
У пациентов с ВП, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм АБП.
Парентеральные АБП при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создают угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72 часа
- 48-72 часа
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направить пациентку на госпитализацию
- направить пациентку на госпитализацию
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. Необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
(Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постинфекционной астенией
- постинфекционной астенией
При отсутствии других признаков бактериальной инфекции субфебрилитет может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки. В подавляющем большинстве случаев разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)