Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 32 — задача № 32
Мужчина, 60 лет самостоятельно обратился к врачу сердечно-сосудистому хирургу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 60 лет самостоятельно обратился к врачу сердечно-сосудистому хирургу
Жалобы
На боли, тяжесть в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе на 100 м по ровной поверхности
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят около 2,5 лет, постепенно дистанция безболевой ходьбы снижалась. Принимает пентоксифиллин, аторвастатин, ацетилсалициловая кислота 100 мг. Положительного эффекта от консервативной терапии не почувствовал.
Анамнез жизни
* Страдает сахарным диабетом 2-го типа;
* бронхиальная астма долгое время;
* курит по 20 сигарет в день в течение 20 лет, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда (крапивница);
* у матери – онкологическое заболевание.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, масса тела 69 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Нижние конечности правильной формы, отека нет. Кожные покровы телесного цвета, трофических расстройств нет, снижение выраженности волосяного покрова на левой голени. Левая стопа бледная, прохладные на ощупь. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Пульсация магистральных артерий нижних конечностей справа сохранена на всех уровнях, слева – ослаблена на всех уровнях.
Результаты инструментальных методов обследования
Измерение лодыжечно-плечевого индекса
Лодыжечно-плечевой индекс справа 0,9 и слева 0,6
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Ультразвуковое исследование подвздошных артерий и артерий нижних конечностей: Слева: турбулентный кровоток в общей подвздошной артерии с повышением линейной скорости кровотока до 320 см/сек, стеноз общей подвздошной артерии 75%. Наружная подвздошная, общая бедренная, глубокая бедренная, поверхностная бедренная, подколенная артерия и артерии голени проходимы, без признаков гемодинамически значимых стенозов. Справа: кровоток в подвздошных артериях и артериях нижних конечностей магистрального типа, без признаков гемодинамически значимых стенозов.
Рентгенография легких
{nbsp}
Легкие в объеме не изменены, пневматизация их не нарушена, очаговые и инфильтративные тени в них не определяются. Легочный рисунок выражен обычно. Корни легких структурны. Положение диафрагмы не изменено. Плевральные синусы свободны. Сердце в размерах не увеличено, аорта без видимых особенностей.
Результаты лабораторного метода обследования
Липидный профиль
| Показатель | Значение | Норма |
| Триглицериды (ммоль/л) | 2,57 | 0-2,25 |
| Липопротеины высокой плотности (ммоль/л) | 0,95 | 1,03-1,55 |
| Липопротеины низкой плотности (ммоль/л) | 3,68 | 0-3,3 |
| Липопротеины очень низкой плотности (ммоль/л) | 1,89 | 0,13-1,63 |
| Общий холестерол (ммоль/л) | 5,9 | 0-5,2 |
Результаты обследования
Контрастная ангиография
{nbsp}
Стеноз левой общей подвздошной артерии 75-80%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз левой общей подвздошной артерии 80%. Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б ст. слева
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: измерение лодыжечно-плечевого индекса; ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
- измерение лодыжечно-плечевого индекса
Измерение ЛПИ (лодыжечно-плечевого индекса) в покое рекомендуется к применению при установлении диагноза или при подозрении на ЗАНК (заболевания артерий нижних конечностей) у симптомных больных с ишемией напряжения, с незаживающими язвами, у пациентов 50 лет и старше. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 2.3, стр. 25.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 - ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода в оценке характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей. Уровень доказательности В (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» , 2016 г. Раздел 2.3, стр. 30.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: липидного профиля
- липидного профиля
Липидограмма, или липидный профиль, - это комплексное исследование, определяющее уровень липидов (жиров) различных фракций крови. Позволяет обнаружить нарушение липидного (жирового) обмена и оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 1.2, стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходимо
- необходимо
Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и рекомендуется только при планировании реваскуляризациии.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 2.3, стр. 33.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз левой общей подвздошной артерии 80%. Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б ст. слева
- Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз левой общей подвздошной артерии 80%. Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б ст. слева
Стеноз артерии подтверждены данными дуплексного сканирования, данными контрастной ангиографии. Степень хронической ишемии нижних конечностей (по Покровскому) выставлена, исходя из жалоб пациента (дистанция безболевой ходьбы 100 м).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 1.5, стр. 17.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гемодинамически значимым
- гемодинамически значимым
У пациента имеются признаки перемежающей хромоты, снижение лодыжечно-плечевого индекса и признаки гемодинамически значимого поражения левой общей подвздошной артерии, подтвержденные данными дуплексного сканирования и контрастной ангиографии.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 3.5, стр. 59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей для достижения целевого уровня ЛПНП холестерина менее 100 мг/дл.
Уровень доказательности B (КЛАСС I)
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 3.1, стр. 36.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Антиагрегантная терапия рекомендуется пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта или смерти. Уровень доказательности A (КЛАСС I). Прием аспирина в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта или смерти.Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной альтернативой аспирину и рекомендуется к использованию в лечении пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта или смерти. Уровень доказательности В (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 3.1, стр. 37.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день) рекомендуется в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей и перемежающей хромотой (при отсутствии сердечной недостаточности). Уровень доказательности A (КЛАСС I)
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» 2016 г. Раздел 3.1, стр. 43.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано после дообследования
- рекомендовано после дообследования
В связи с тем, что при перемежающей хромоте страдает в первую очередь качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляризации на основании тяжести клинических проявлений заболевания, значимых функциональных нарушений, неэффективности консервативной терапии, отсутствия серьёзных сопутствующих заболеваний, подходящей для реваскуляризации анатомии сосудов и благоприятного соотношения рисков и преимуществ. Учитывая высокую степень хронической ишемии н/конечностей (IIБ), отсутствие эффекта от консервативной терапии, высокий риск прогрессирования ишемии, развития некротических осложнений и потери конечностей, пациенту показано проведение оперативного вмешательства по реваскуляризации артерий
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» 2016 г. Раздел 3.2, стр. 59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожная балонная ангиопластика левой общей подвздошной артерии со стентированием
- чрескожная балонная ангиопластика левой общей подвздошной артерии со стентированием
Ангиопластику или стентирование для лечения перемежающейся хромоты рекомендуют только в том случае, если отсутствует положительный эффект от консервативной терапии, а так же имеется техническая возможность и благоприятная анатомия поражения для выполнения данной процедуры.
Ангиопластика и стентирование рекомендуется в качестве первичного вмешательства при стенозах общей и наружной подвздошных артерий. Уровень доказательности С (КЛАСС I). Комментарии: Во всех сообщениях о чрескожной ангиопластике стенозов подвздошных артерий сообщается о том, что первичный технический и клинический успех превышает 90%. В случае поражений общих подвздошных артерий эта цифра достигает 100%.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» 2016 г. Раздел 3.2, стр. 50.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Больных, перенесших ангиопластику подвздошной артерии, рекомендуется наблюдать в отдаленном периоде после операции для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности, определения наличия пульса на артериях, и измерения лодыжечно-плечевого индекса в покое и после нагрузки. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» 2016 г. Раздел 4, стр. 73.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет
- сахарный диабет
Сахарный диабет повышает риск развития ЗАНК в 2—4 раза и имеется у 12—20% пациентов с патологией периферических артерий. По данным Фрамингемского исследования сахарный диабет повышает риск перемежающей хромоты в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено, что сахарный диабет служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» 2016 г. Раздел 1.2, стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)