Скорая медицинская помощь

Мужчина 44 года самостоятельно обратился в СОСМП.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 44 года самостоятельно обратился в СОСМП.

Жалобы

На момент осмотра жалобы на боль в поясничной области слева с иррадиацией в левый бок, озноб, изменение цвета мочи до коричневого, появление прожилок крови в моче.

Анамнез заболевания

Вечером накануне отметил изменение цвета мочи, появление прожилок крови. Утром появилась боль в левой поясничной области с иррадиацией в левый бок, в связи с чем самостоятельно обратился в СОСМП.

Анамнез жизни

В анамнезе гипертоническая болезнь, постоянная терапия лозартан 50, индапамид, бисопролол (дозировку не помнит), другие хронические заболевания отрицает. +
Не курит. +
Аллергологический анамнез спокойный. +
На диспансерном учете не состоит.

Объективный статус

Общее состояние: удовлетворительное.Сознание: ясное. Конституция: гиперстеник, рост, см: 182, вес, кг: 116.0, индекс массы тела: 35.0 Кожные покровы: гиперемированы Отеки: не определяютсяСердечно-сосудистая система:пульс: 88 уд./мин, АД: 144/80 мм рт. ст. +
Дыхание: самостоятельное. Аускультация легких: дыхание жесткое. О2 sat: 97%Желудочно-кишечный тракт: язык: обложен, живот при пальпации: болезненный в левой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины: отрицательныеСимптом поколачивания по пояснице: положительный слева

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Эритроциты	5.1	1012/л	(4.1 - 5.1)
Гемоглобин	162	г/л	(132 - 164)
Цветовой показатель	0.95	\|(0.85 - 1.05)	Гематокрит
47.8	%	(40.0 - 48.0)	Средний объем эритроцита
93.7	фл	(85.0 - 105.0)	Среднее содержание Hb в эритроц.
31.8	пг	(24.0 - 33.0)	Средняя концентрация Hb в эритроц.
339	г/л	(300 - 380)	Индекс распределения по объему эритр.
12.7	%	(11.5 - 15.5)	Индекс распределения по объему эритр.
44.1	фл	(33.4 - 49.2)	Тромбоциты
217	109/л	(150 - 400)	Ширина распеределения тромб. по объему
15.80	фл	(9.00 - 17.00)	Средний объем тромбоцита
12.1 >	фл	(7.4 - 10.4)	Процент крупных тромбоцитов
40.7	%	(14.3 - 44.0)	Число крупных тромбоцитов
41	*109/л		Тромбокрит
0.26	%	(0.15 - 0.40)	Нормоциты
0.0	%(<0.0)	0.00 109/л (<0.00)	Лейкоциты
8.72	109/л	(4.00 - 8.80)

===		относительные	абсолютные	Незрелые гранулоциты	0.3	%
	0.03	109/л		Нейтрофилы	66.3	%
(46.0 - 72.0)	6.44 >	109/л	(2.20 - 4.80)	Лимфоциты	24.5	%
(18.0 - 40.0)	2.4	109/л	(1.2 - 2.5)	Моноциты	6.9	%
(0.0 - 9.0)	0.67 >	109/л	(0.09 - 0.60)	Базофилы	0.8	%
(0.0 - 1.0)	0.078 >	109/л	(0.000 - 0.065)	Эозинофилы	1.5	%
(0.0 - 5.0)	0.146	109/л	(0.000 - 0.300)	===

Общий анализ мочи

Физические свойства	Количество	50
мл	Цвет	бурая
	Прозрачность	мутная
	Отн. плотность	1.025
г/мл (1.012 - 1.025)	Реакция	5.0 ед.
(5.0 - 9.0) кислая (рН<7)	Химическое исследование	Нитриты
Не обнаружены		Белок п/к
1.5	г/л	Глюкоза п/к
0	ммоль/л	Кетоновые тела
0	ммоль/л	Уробилиноген
3.5	мкмоль/л	Микроскопическое исследование осадка мочи
Лейкоциты	3-5	кл/в п.зр
Эритроциты неизмененные	Густо покрывают все поля зрения	кл/в п.зр
Эпителий плоский	В умеренном количестве	кл/в п.зр
Слизь	Не обнаружена
Соли	Отсутствуют
Бактерии	Не обнаружены
Мицелий	Не обнаружен
Дрожжи	Не обнаружены

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Ед.измерения
общий белок	78	65-85	г/л
альбумин	48	35-52	г\л
креатинин	115	45-130	мкмоль/л:
мочевина	4.3	3.2-8.2	ммоль/л:
калий	4.7	3.8-5.3	ммоль/л
натрий	140	135-152	ммоль/л
билирубин общий	15	8.5-20.5	мкмоль/л
билирубин прямой	3	0,9 - 4,3	мкмоль/л
билирубин непрямой	12	7.6 – 16,2	мкмоль/л
аланин-аминотрансфераза	36	0-40	eu/l
аспартат-аминотрансфераза	34	0-40	eu/l
амилаза	4,7	3,3-9,0	eu/l
глюкоза	6,1	3,0-6,1	eu/l

Копрологическое исследование

Показатель	Референсные значения
Консистенция	Плотная
Форма	Оформленный
Запах	Каловый
Цвет	Светло-коричневый
Реакция	Нейтральная
Кровь	Нет
Слизь	небольшое количество
Остатки непереваренной пищи	Отсутствуют
Мышечные волокна измененные	отсутствуют
Мышечные волокна неизмененные	Отсутствуют
Растительная клетчатка переваримая	небольшое количество
Жир нейтральный	Отсутствует
Жирные кислоты	Отсутствуют
Мыла	Отсутствуют
Крахмал внутриклеточный	Отсутствует
Крахмал внеклеточный	Отсутствуют
Лейкоциты	Единичные в препарате
Эритроциты	0 - 1
Йодофильная флора	Отсутствует
Клостридии	Отсутствуют
Клетки кишечного эпителия	Единичные в полях зрения
Дрожжеподобные грибы	Отсутствуют

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости и почек

Печень КВР правой доли 17,0 см, увеличена +
Контур ровный. Структура диффузно неоднородная. Эхогенность с затуханием эхо-сигнала +
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Архитектоника вен не нарушена. +
Воротная вена: 1,0 см. +
Селезеночная вена: 0,6 см. +
Холедох: 0,5 см. +
Желчный пузырь: полусокращен +
В полости небольшое количество густой желчи, конкременты достоверно не лоцируются. +
Поджелудочная железа: Визуализируется фрагментарно, представляется не увеличенной. +
В видимых участках структура диффузно неоднородная +
Эхогенность повышена. ГПП – 0,2 см фрагментарно +
Селезенка – не увеличена, структура однородная, контур ровный. +
Правая почка: средних размеров. +
Контуры ровные. Дифференциация коркового и медуллярного слоя: сохранена. Дифференциация паренхима - синус: сохранена; Толщина паренхимы – 1,7-1,9 см. +
ЧЛС - не расширена. Конкременты: не лоцируются. +
Дыхательная подвижность почки сохранена. +
Левая почка: средних размеров +
Контуры ровные. Дифференциация коркового и медуллярного слоя: сохранена. +
Дифференциация паренхима - синус: сохранена; Толщина паренхимы - 1,7-1,9 см. +
ЧЛС – верхняя и нижняя группа чашек 0,8-0,9см, средняя группа чашек до 1,5см, в её проекции конкремент d 0,6см, лоханка 2,0см, начальный отдел мочеточника 0,8см, далее не визуализируется, перекрыт петлями кишечника. +
Дыхательная подвижность почки сохранена. +
Область надпочечников - без особенностей. +
В брюшной полости свободная жидкость не лоцируется. +
Мочевой пузырь не заполнен. +
*Заключение:* +
Гепатомегалия. +
Диффузные изменения ткани печени (по типу жирового гепатоза), поджелудочной железы (повышение её эхогенности). +
Каликопиелоуретероэктазия слева. +
МКБ. Конкремент левой почки.

Результаты обследования

Спиральная компьютерная томография (СКТ)

При спиральной компьютерной томографии с последующим построением реформаций изображения (MPR) правая почка расположена обычно, имеет нормальные размеры и четкий контур. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры при нативном сканировании. Почечная лоханка и чашечки правой почки обычной конфигурации. В средней и нижней группах чашечек нельзя исключить наличие немногочисленных микролитов размерами 1,0мм. Мочевыводящий проток справа не изменен. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Фасция Герота не уплотнена. +
Левая почка расположена обычно, имеет нормальные размеры. Контур почки нечетки за счет линейных уплотнений периренальной клетчатки. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры при нативном сканировании. Почечная лоханка и чашечки левой почки расширены. В лоханке определяется рентгеноконтрастный конкремент, размерами 3,6 мм, плотностью 208HU. Мочевыводящий проток слева расширен. В интрамуральном отделе левого мочеточника определяется округлый рентгеноконтрастный конкремент, размерами 3,4 мм, плотностью 285HU. Фасция Герота подчеркнута. +
Мочевой пузырь туго заполнен, контур его четкий, ровный. +
Надпочечники не увеличены. +
*Заключение*: КТ-признаки мочекаменной болезни (билатеральный каликолитиаз, левосторонний уретеролитиаз).

Заключение из исходной задачи