Скорая медицинская помощь - кейс 56 — задача № 56
Женщина 65 лет доставлена бригадой СМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 65 лет доставлена бригадой СМП.
Жалобы
На момент осмотра жалобы на слабость, боль в животе.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят на протяжении недели. В анамнезе СД, инсулинотерапия лантус. Со слов, 2 недели назад получила в аптеке инсулин другой фирмы, после начала его использования в назначенных дозах отмечала значительные колебания глюкозы, при самостоятельном измерении – от 3 до 25 ммоль/л, в связи с невозможностью записаться в поликлинику, вызвала СМП.
Анамнез жизни
В анамнезе хронические заболевания: гипертоническая болезнь, ИБС, фибрилляция предсердий (ФП) постоянная форма, СД 2 типа, инсулинотерапия.
Не курит, алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез: аллергия на амоксициллин – отек Квинке.
Оперативные вмешательства: пластика пупочной грыжи 10 лет назад.
Объективный статус
Общее состояние: средней степени тяжесть.Сознание: ШКГ 15. Конституция: нормостеник, рост, см: 165, вес, кг: 72.0.Кожные покровы: сухие.Отеки: пастозность голеней.Сердечно-сосудистая система:Пульс: 100 уд/мин, АД: 110/60 мм рт. ст.
Дыхание: самостоятельное. Аускультация легких: дыхание жесткое. О2 sat: 97%
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.Желудочно-кишечный тракт:язык - обложен, живот при пальпации – диффузно- болезненный, симптомы раздражения брюшины – отрицательные.Симптом поколачивания по пояснице – отрицательный.
Без очаговой неврологической симптоматики.
Результаты обследования
Общий анализ мочи
| === | Физические свойства |
| Количество | 50мл |
| Цвет | соломенно-желтая |
| Прозрачность | мутная |
| Отн. плотность | 1.025 г/мл (1.012 - 1.025) |
| Химическое исследование | Нитриты Не обнаружены |
| Белок п/к | 0,25 г/л |
| Глюкоза п/к | 40 |
| ммоль/л | Кетоновые тела |
| {plus}{plus} | === |
Определение кислотно-щелочного состава и газов крови
| рН | 7.20 | (7.350 - 7.450) | |
| рСО2 | 36.6 | mmHg | (35.0 - 45.0) |
| рО2 | 94.9 | mmHg | (80.0 - 100.0) |
| HCO3act | 11.3 | ммоль/л | (21.0 - 28.0) |
| O2 SAT | 96.4 | % | |
| Калий | 3.50 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) |
| Натрий | 135.0 | ммоль/л | (135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Глюкоза | 30.90 | ммоль/л | |
| Лактат | 2.20 | ммоль/л |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед. измерения |
| общий белок | 68 | 65-85 | г/л |
| альбумин | 48 | 35-52 | г/л |
| креатинин | 133 | 45-130 | мкмоль/л |
| мочевина | 8.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л |
| калий | 3.5 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| натрий | 135 | 135-152 | ммоль/л |
| билирубин общий | 22 | 8.5-20.5 | мкмоль/л |
| билирубин прямой | 5 | до 3,4 | мкмоль/л |
| билирубин непрямой | 17 | 6,4-16,8 | мкмоль/л |
| аланин-аминотрансфераза | 35 | 0-40 | EU/L |
| аспартат-аминотрансфераза | 35 | 0-40 | EU/L |
| амилаза | 4,7 | 3,3-9,0 | EU/L |
| глюкоза | 30,1 | 3,0-6,1 | ммоль\л |
Д-димер
0,01 (0 - 0,55 мкг FEU /мл)
Тропонин I высокочувствительный
0,001 (0 - 0,005 нг /мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диабетический кетоацидоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; определение кислотно-щелочного состава и газов крови
- общий анализ мочи
Для диагностики и дифференциальной диагностики показано выполнение общего анализа мочи
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1) - биохимический анализ крови
Для диагностики и дифференциальной диагностики показано выполнение биохимического анализа крови
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1) - определение кислотно-щелочного состава и газов крови
Для диагностики и дифференциальной диагностики показано выполнение кислотно-щелочного состава и газов крови
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диабетический кетоацидоз
- Диабетический кетоацидоз
ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренной
- умеренной
[cols="25%,25%,25%,25%"]
.2+h|Показатели 3+h|Степень тяжести ДКА
|легкая |умеренная |тяжелая
|Глюкоза плазмы (ммоль/л) |> 13 |> 13 |> 13
|Калий сыворотки |> 3.5 |> 3.5 |<3.5 до начала лечения
|рН артериальной крови1 |<7.3 |<7.25 |< 7.0
|Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) |15 - 18 |10 - 15 |< 10
|Кетоновые тела в моче |+ |++ |+++
|Кетоновые тела в сыворотке |↑↑ |↑↑ |↑↑↑↑↑↑
|Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 |Вариабельна |Вариабельна |Вариабельна
|Анионная разница3 |> 10 |> 12 |> 14
|САД, мм рт. ст. | | |<90
|ЧСС | | |>100 или < 60
|Нарушение сознания |Ясное |Ясное или сонливость |Сопор или кома
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диабетический псевдоперитонит
- диабетический псевдоперитонит
В клинической картине часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ошибки в технике инъекций
- ошибки в технике инъекций
Провоцирующие факторы развития ДКА:
* интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
* пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
* недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
* манифестация СД, особенно 1 типа;
* врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
* хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
* беременность.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,9% NaCl
- 0,9% NaCl
На догоспитальном этапе или в приемном отделении необходимо ввести:
Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м и 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ≤ 6,9
- ≤ 6,9
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната <5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч).
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при невозможности в/в доступа
- при невозможности в/в доступа
Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможности в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики)
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,1-0,15
- 0,1-0,15
Начальная доза инсулина короткого действия (ИКД): 0,1 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 0,15 ед/кг/ч.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калия
- калия
С целью восстановления электролитных нарушений в/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета исходной концентрации калия и уровня рН крови:
a| К+плазмы (ммоль/л) 3+a| Скорость введения КИ (г в ч)
a|
a| при рН < 7,1 a| при рН > 7,1 a| без учета рН, округленно
a| < 3 a| 3 a| 1,8 a| 3
a| 3 - 3,9 a| 1,8 a| 1,2 a| 2
a| 4 - 4,9 a| 1,2 a| 1,0 a| 1,5
a| 5 - 5,9 a| 1,0 a| 0,5 a| 1,0
a| >6 3+a| Препараты калия не вводить
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 13-15
- 13-15
Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 11-12
- 11-12
Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия (ИПД).
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)