Лечебное дело - кейс 12 — задача № 12

Фельдшера вызвали на дом к пациенту 22 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Фельдшера вызвали на дом к пациенту 22 лет.

Жалобы

На температуру до 38,2°С, озноб, слабость, потливость, периодически возникающую тошноту и однократную рвоту, неприятные ощущения в правом и левом подреберьях.

Анамнез заболевания

Подобные симптомы беспокоят в течении 3х месяцев, состояние связывает с переохлаждением.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту

* Профессия: не работает

* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции

* Наследственность: не отягощена.

* Вредные привычки: отрицает

* Аллергоанамнез: аллергия на пенициллин

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести, истощен. Температура 38,2°С. Рост 177 см, масса тела 57 кг. Кожные покровы бледные с серовато-желтым оттенком. На внутренних поверхностях обоих предплечий отмечаются следы многочисленных инъекций, небольшие шрамы. При детальном расспросе пациент сообщил о внутривенном потреблении наркотических веществ в течении последнего года. +
На конъюнктиве и слизистой рта единичные петехиальные геморрагические высыпания. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы по всем полям, ЧДД 26 в 1 мин. Верхушечный толчок пальпируется по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, разлитой, усиленный. Границы относительной сердечной тупости; правая – в 4 межреберье по правому краю грудины, верхняя – по левой срединно-ключичной линии на уровне 3 ребра, левая – в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, совпадает с верхушечным толчком. 1 тонумеренно ослаблен, ритм правильный, ЧСС 102 в 1 мин, АД 100/65 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выстоит из-под края реберной дуги на 1 см, край плотноватый, закругленный, умеренно болезненный, селезенка 18х12 см. При посеве крови на стерильность обнаружен золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), устойчивый к оксациллину

Результаты лабораторных методов обследования

Общий (клинический) анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л	3,8	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	112	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	34	м. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,88	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	81	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	26	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	30,4	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л	160	180-320
Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л	12,1	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	8
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	60
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	24
19-37	Моноциты, %	6
2-10	СОЭ, мм/ч	32
м.2-10

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма	Ед. изм.
Белок общий	60	63-87	г/л
Креатинин	110	44 - 115	мкмоль/л
Мочевина	6,9	2,5 - 8,3	ммоль/л
Мочевая кислота	187	120 - 430	мкмоль/л.
Холестерин общий	4,7	3,3 - 5, 8	ммоль/л
ЛПНП	2,4	<3 ммоль/л, < 1,8 у больных ИБС	ммоль/л
ЛПВП	1,3	>1,2	ммоль/л
Глюкоза	4,3	3,5 - 6,2	ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин	4,9	<6,5	%
Билирубин общий	28	8,49 - 20,58	мкмоль/л
Билирубин прямой	8,4	2,2 - 5,1	мкмоль/л
Триглицериды	1,3	менее 1,7	ммоль/л
АСТ	49	до 42	Ед/л
АЛТ	48	до 38	Ед/л
Калий	4,8	3,35 - 5,35	ммоль/л
Натрий	143	130 - 155	ммоль/л
Тропонин Т	0,1	До 0,1	нг/мл
МВ-КФК	15	0 - 16	Ед/л

Общий анализ мочи

Показатели	Результат	Норма
Цвет	Светло-желтый	От соломенно до янтарно желтого
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Относительная плотность	1021	1010-1025
Реакция	слабокислая	pH от 5 до 7
Белок	0,011 г/л	отсутствует
Глюкоза	нет	отсутствует
Кетоновые тела	нет	отсутствует
Эпителий:		плоский
0-1 в п/зр	0-5 в п/зр	Лейкоциты
2-3 в п/зр	0-5 в п/зр	Эритроциты:
	измененные	3-4 в п/зр
0-2 в п/зр	неизмененные
0	Цилиндры:	0
отсутствуют	Слизь	нет
отсутствуют	Соли	нет
отсутствуют	Бактерии	нет
отсутствуют

Исследование кала на скрытую кровь

Реакция кала на скрытую кровь отрицательная

Определение уровня натрийуретического пептида

105 пг/мл (N- менее 125 пг/мл)

Результаты инструментального метода обследования

Эхокардиграфия

На правой коронарной створке аортального клапана мобильные дополнительные образования (вегетации), размером от 2 до 3 мм, ФВ ЛЖ 58% (норма 50-70%).

Заключение из исходной задачи