Лечебное дело - кейс 11 — задача № 11

На ФАП обратилась женщина, 36 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На ФАП обратилась женщина, 36 лет.

Жалобы

На ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку при небольшой физической нагрузке, разлитые боли в левой половине грудной клетки, в области сердца, тупого, ноющего характера, не связанные с физической нагрузкой, не купируются приемом нитроглицерина, слабость, быстрая утомляемость, температура 37,3°С

Анамнез заболевания

Неделю назад беспокоили умеренные боли в горле, больше при глотании, температура 37,8°С, головная боль, слабость. Лечилась самостоятельно, полоскала горло фурацилином, принимала парацетамол. Боли в горле периодически беспокоят в течении последних 5 лет. Год назад из мазка с небных миндалин был высеян _Streptococcus A_. Два дня назад при подъеме по лестнице на третий этаж почувствовала неприятные ощущения в области сердца, появилась одышка, к вечеру поднялась температура до 37,7°С, приняла парацетамол и корвалол, с небольшим улучшением. На следующий день сохранялись тупые, ноющие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, слабость, периодически стала ощущать перебои в работе сердца.

Анамнез жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту +
Профессия: продавец +
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия +
Наследственность: у матери –гипертоническая болезнь, у отца- ишемическая болезнь сердца. +
Вредные привычки: курит до 10 сигарет в день, потребление алкоголя отрицает +
Аллергоанамнез: не отягощен +
Ведет малоподвижный образ жизни

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура 37,2°С. Рост 167 см, масса тела 67 кг. ИМТ 24 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Небные миндалины умеренно гипертрофированы, отечны, умеренно гиперемированы. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в 1 мин. Верхушечный толчок пальпируется по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, площадь 2,5 см2. Границы относительной сердечной тупости; правая – в 4 межреберье по правому краю грудины, верхняя – по левой срединно-ключичной линии на уровне 3 ребра, левая – в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, совпадает с верхушечным толчком. 1 тон на верхушке ослаблен, ритм нарушен единичными экстрасистолами, на верхушке и в т. Боткина вслушивается непостоянный мягкий систолический шум, ЧСС 102 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей.

Результаты лабораторных методов обследования

Определение уровня с-реактивного белка

СРБ – 8,5 мг/мл (N до 5 мг/мл )

Определение уровня концентрации в сыворотке тропонина T и I

Тропонин Т - 1,2 нг/мл, тропонин I – 0,4 нг/мл (N тропонин Т до 0,1 нг/мл, тропонин I до 0,026 нг/мл)

Определение уровня общего билирубина

15,1 ммоль/л (N- 8,5-20,5 ммоль/л)

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ (12 отведений)

Ритм синусовый, ЧСС 102 в минуту, регистрируются единичные суправентрикулярные экстрасистолы, умеренная депрессия сегмента ST в V4 - V6

24-часовое мониторирование ЭКГ

Ритм в течении всего периода наблюдения синусовый, ЧСС от 82 (в период сна) до 155. Средняя частота сердечных сокращений – 98 в мин. Патологические (гемодинамически значимые) паузы не выявлены. Зарегистрировано 1235 суправентрикулярных экстрасистол и 8 желудочковых экстрасистол. Отмечается смещение сегмента ST в V4- V6 Циркадный индекс 1.23, ригидный (норма 1,24-1,44)

Заключение из исходной задачи