Офтальмология - кейс 397 — задача № 397
Молодой человек 33 лет обратился к офтальмологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Молодой человек 33 лет обратился к офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На умеренный болевой синдром, светобоязнь, слезотечение, покраснение глазного яблока, появление плавающих мушек и снижение зрения правого глаза.
Анамнез заболевания
Отмечает постепенное снижение остроты зрения правого глаза с жалобами на несильную светобоязнь, слезотечение, покраснение глазного яблока, с незначительными болями в глазном яблоке в течение 5-ти дней на фоне общего недомогания по типу гриппоподобного состояния. До этого оба глаза видели одинаково хорошо.
Анамнез жизни
- наблюдается по поводу ВИЧ инфекции в центре СПИДа последние 7 лет;
- лечение ВААРТ (Высокоактивная антиретровирусная терапия) не получал;
- аллергологический анамнез не отягощен;
- курит, алкоголем не злоупотребляет;
- работает менеджером;
- отмечает частые вирусные респираторные заболевания
Объективный статус
Острота зрения:
Visus OD = 0,2 не корригируется
Visus OS = 1,0
Пневмотонометрия OD/OS = 18,6/14,5 мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель.
OD: незначительная светобоязнь, слезотечение, болевые ощущения при пальпации глазного яблока (цилиарная болезненность), периконеальная инъекция, отделяемого нет, придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии на эндотелии роговицы крупные преципитаты, передняя камера средняя, влага с опалесценцией (Тиндаль {plus}1), радужка незначительно отечная, зрачок круглый реакция вялая, хрусталик прозрачен, в стекловидном теле клеточная реакция до {plus}2, глазное дно за флером, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, с незначительным отеком, в макуле плоский отек, рефлекс снижен, в нижнем сегменте с 9 до 3-х часов на средней периферии отек сетчатки белесого цвета с сливающимися светло-желтыми инфильтратами с четко очерченным краем на периферии, в нижнем сегменте сосуды извиты, артерии расширены, вены полнокровны, по сосудам периваскулярные муфты, с мелкими ретинальными кровоизлияниями.
OS: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средняя, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход калибр сосудов без особенностей, макулярная зона без грубых изменений.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови и определение количества CD4 Т-клеток
Выраженная лейко- и тромбопения: +
Эритроциты 4,1 × 1012/л (норма 3,7-4,7 × 1012/л) +
Лейкоциты 3,4 × 109/л (норма 4,0-9,0 × 109/л) +
Гемоглобин 137 г/л (норма 140-160 г/л) +
Эозинофилы 2% (норма 1-5%) +
Палочкоядерные 7% (норма 1-6%) +
Лимфоциты 10% (норма 20-45%) +
Моноциты 3% (норма 3-9%) +
Сегментоядерные 78% (норма 47-72%) +
Тромбоциты 112 × 109/л (норма 120-140 × 109/л) +
СОЭ 21 мм/ч (норма до 10 мм/ч.) +
Количество CD4{plus} 350 кл/мл, показывает признаки сниженного иммунного ответа (норма 500-1600 кл/мл)
Исследование крови на наличие антител (IgM и IgG) методом ИФА на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез
*Обнаружены:* +
IgM и IgG на вирус простого герпеса 1-го типа, +
IgG на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 2-го типа, герпес-зостер. +
Не обнаружены: +
IgM на вирус простого герпеса 2-го типа, цитомегаловирус, герпес-зостер. +
IgM и IgG на вирус герпеса человека 6-го и 8-го типа, вируса Эпштейна-Барр, туберкулеза, хламидии, токсоплазмы
Норма: IgM и IgG – не обнаружены.
Исследование соскоба эпителия конъюнктивы методом ПЦР на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез
*Обнаружены:* +
ДНК- вируса простого герпеса 1-го типа. +
Не обнаружены: ДНК вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов, вируса герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловируса, герпес-зостер, вируса Эпштейна-Барр, токсоплазмы, хламидии, туберкулеза. +
Норма: ДНК – не обнаружены.
Количественное определение С-реактивного белка
СРБ 5,3 мг/л, С-реактивный белок повышен незначительно (норма до 5,0 мг/л)
Исследование функций щитовидной железы
ТТГ (тиреотропный гормон) - 1,24 мМЕ/л (норма 0,4-4,0 мМЕ/л) +
Т4 своб. (тироксин свободный) - 12,2 ммоль/л (норма 9,0-19,05 ммоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
ОD - выявляются помутнения повышенной акустической плотности в задних отделах стекловидного тела в центральной зоне и нижнем сегменте +
ОS - стекловидное тело без особенностей. +
Норма: При В-сканировании стекловидное тело должно быть без особенностей (прозрачное)
Флюоресцентная ангиография
*Заключение:* Флюоресцентная ангиография - за незначительным флером вследствие изменений стекловидного тела. +
ОD -- В ранней фазе исследования выявляется экстравазальный выход флюоресцеина в нижнем сегменте с выраженными зонами гипофлюоресценции по зонам ишемии и слабой гиперфлюоресценции в виде цветка в макуле, в поздних фазах отмечается усиление гиперфлюоресценции по сосудам в нижнем сегменте на фоне обширных зон гипофлюоресценции, выраженной гиперфлюоресценции в области макулы и незначительной гиперфлюоресценции диска зрительного нерва. +
ОS – без признаков патологической флюоресценции. +
Норма: При проведении флюоресцентной ангиографии признаков патологической флюоресценции не выявлено.
Оптическая когерентная томография макулярной области
*Заключение:* в правом глазу визуализируются увеличение толщины сетчатки до 370 мкм и аккумуляция интраретинальной жидкости в виде кист различного размера. Макулярный профиль деформирован в следствии кистовидного отека. +
В левом глазу макулярный профиль и толщина сетчатки не изменены. +
Норма: макулярный профиль и толщина сетчатки не изменены.
Оптическая когерентная томография перипапилярного слоя нервных волокон
*Заключение:* в нижнем секторе утолщение перипапилярного слоя нервных волокон до 180 мкм, в верхнем секторе до 120 мкм. Топографические параметры зрительного нерва находится в пределах возрастной нормы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хориоретинит правого глаза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование крови на наличие антител (IgM и IgG) методом ИФА на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барра, токсоплазму, хламидии, туберкулез; исследование соскоба эпителия конъюнктивы методом ПЦР на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барра, токсоплазму, хламидии, туберкулез; общий анализ крови и определение количества CD4 Т-клеток; количественное определение С-реактивного белка
- исследование крови на наличие антител (IgM и IgG) методом ИФА на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барра, токсоплазму, хламидии, туберкулез
Исследование крови на наличие антител (IgM и IgG) методом ИФА показывает наличие инфекции в крови и определяет уровень антител. IgM указывают на недавнее заражение или обострение заболевания IgG указывают на текущую инфекцию или инфекцию в анамнезе в количественном измерении.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 520. - исследование соскоба эпителия конъюнктивы методом ПЦР на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барра, токсоплазму, хламидии, туберкулез
Исследование соскоба эпителия конъюнктивы методом ПЦР позволяет определить ДНК или антиген возбудителя
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 520. - общий анализ крови и определение количества CD4 Т-клеток
Лейкопения, тромбопения с незначительным увеличение СОЭ при отсутствии лейкоцитоза и выраженного увеличения СОЭ как маркеров активности системного заболевания, говорит о вирусной этиологии заболевания. +
Количество СD4 Т-клеток при ВИЧ-инфекции достоверно отражает риск заражения оппортунистическими инфекциями и показывает адекватность иммунного ответа, высокий иммунный ответ колеблется в диапазоне 500-2000 клеток/мл. Состояние с количеством СD4 Т-клеток ниже 200 кл/мл считается СПИДом.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты, стр. 519-520. - количественное определение С-реактивного белка
С-реактивный белок является маркером активности системного заболевания, незначительное повышение или норма показывает отсутствие системного заболевания.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 519-520.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оптическую когерентную томографию макулярной области; флюоресцентную ангиографию; оптическую когерентную томографию перипапилярного слоя нервных волокон; ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
- оптическую когерентную томографию макулярной области
Оптическая когерентная томография применяется для оценки состояния сетчатки и хориоидеи в центральных отделах и диагностики кистозного макулярного отека.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты, стр. 517-518. - флюоресцентную ангиографию
Флюоресцентная ангиография сетчатки применяется для диагностики состояния сетчатки и ее сосудов. С помощью флюоресцентной ангиографии определяются дезорганизация пигментного эпителия сетчатки, кистозный макулярный отек, субрентинальная неоваскулярная мембрана, зоны ишемии и неоваскуляризации в сетчатке, отек диска зрительного нерва.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 517. - оптическую когерентную томографию перипапилярного слоя нервных волокон
С помощью оптической когерентной томографии проводится оценка перипапилярного слоя нервных волокон и топографических параметров зрительного нерва.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 516; Глава 32 Глаукома, стр. 710. - ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
Ультразвуковое В-сканирование применяется для визуализации стекловидного тела, сетчатой и сосудистой оболочек и зрительного нерва. Ультразвуковое сканирование стекловидного тела позволяет определить дополнительные эхосигналы в его полости, соответствующие выпоту воспалительных клеток и белка в стекловидное тело.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 516.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хориоретинит
- Хориоретинит
Критерии диагноза:
- жалобы на снижение остроты зрения правого глаза
- данные проверки остроты зрения (Visus OD=0,2 н.к. Visus OS=1,0)
- данные В-скана (ОD-выявляются помутнения повышенной акустической плотности в задних отделах стекловидного тела в центральной зоне и нижнем сегменте
ОS-стекловидное тело без особенностей.)
- данные флюоресцентной ангиографии (ОD - В ранней фазе исследования выявляется экстравазальный выход флюоресцеина в нижнем сегменте с выраженными зонами гипофлюоресценции по зонам ишемии и слабой гиперфлюоресценции в виде цветка в макуле, в поздних фазах отмечается усиление гиперфлюоресценции по сосудам в нижнем сегменте на фоне обширных зон гипофлюоресценции, выраженной гиперфлюоресценции в области макулы и незначительной гиперфлюоресценции диска зрительного нерва. ОS – без признаков патологической флюоресценции.)
- данные офтальмоскопии правого глаза (OD: незачительная светобоязнь, слезотечение, болевые ощущения при пальпации глазного яблока (цилиарная болезненность), периконеальная иньекция, отделяемого нет, придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии на эндотелии роговицы крупные преципитаты, передняя камера средняя, влага с опалесценцией (Тиндаль +1), радужка незначительно отечная, зрачок круглый реакция вялая, хрусталик прозрачен, в стекловидном теле клеточная реакция до+2, глазное дно за флером, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, с незначительным отеком, в макуле плоский отек, рефлекс снижен, в нижнем сегменте с 9 до 3-х часов на средней периферии отек сетчатки белесого цвета с сливающимися светло-желтыми инфильтратами с четко очерченным краем на периферии, в нижнем сегменте сосуды извиты, артерии расширены, вены полнокровны, по сосудам периваскулярные муфты, с мелкими ретинальными кровоизлияниями.)
Данные оптической когерентной томографии макулярной области (в правом глазу визуализируются увеличение толщины сетчатки до 370 мкм и аккумуляция интраретинальной жидкости в виде кист различного размера. Макулярный профиль деформирован вследствии кистовидного отека.)
Офтальмология:национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 512-516.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острый некроз сетчатки
- острый некроз сетчатки
Критерии диагноза:
- особенности клинической картины: на средней периферии отек сетчатки белесого цвета с сливающимися светло-желтыми инфильтратами с четко очерченным краем на периферии, в нижнем сегменте сосуды извиты, артерии расширены, вены полнокровны, по сосудам периваскулярные муфты, с мелкими ретинальными кровоизлияниями.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 532.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медикаментозное
- медикаментозное
Рекомендована этиотропная консервативная терапия
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты. Стр.532,550.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекционистом
- инфекционистом
ВИЧ инфицированные пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у инфекциониста с использованием современных методов диагностики, применением эффективных терапевтических средств позволяющих предотвратить развитие манифестной вирусной инфекции или свести к минимуму ее последствия.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты. Стр.521.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противовирусных
- противовирусных
Цели лечения:
* подавление репликации вируса;
* снижение тяжести и продолжительности болезни;
* предотвращение развития осложнений.
Пациенты с первичным эпизодом болезни или рецидивом требуют назначения противовирусной терапии для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а также рецидивов в дальнейшем
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты. Стр. 532.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацикловир внутривенно с последующим пероральным приемом
- ацикловир внутривенно с последующим пероральным приемом
Лечение начинают с применения противовирусных препаратов в/в до стабилизации изменений на глазном дне, с последующим пероральным приемом. +
При активной инфекции ацикловир назначают внутривенно 10-14 дней по 10 мг/кг каждые 8 часов. В дальнейшем назначают пероральный прием в течение 6-12 недель до исчезновения симптомов заболевания.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты, стр. 532.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводится после проведения противовирусной терапии
- проводится после проведения противовирусной терапии
После проведения противовирусной терапии назначается преднизолон системно по стандартным схемам.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты, стр. 532.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокоактивной антиретровирусной терапии
- высокоактивной антиретровирусной терапии
Главной проблемой вируса иммунодефицита человека является его высокая мутагенность, то есть способность варьировать свою РНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации даже в неблагоприятных условиях. Основой высокоактивной антиретровирусной терапии является метод применения нескольких препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса. Основная цель состоит в том, чтобы остановить воспроизведение вируса в организме. Показателем этого служит снижение вирусной нагрузки за 4 недели более чем в 10 раз, до менее 20—50 копий/мл за 16—24 недель, удержание её на этом уровне как можно дольше и как следствие восстановление состояния иммунной системы. Когда вирусная нагрузка резко снижается, организм получает возможность постепенно восстановить количество CD4-лимфоцитов и, соответственно, адекватный иммунный ответ.
Применение высокоактивной антиретровирусной терапии приводит к снижению распространенности вирусных увеитов
Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция у взрослых. Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стабилизации изменений на глазном дне и снижении ДНК вируса простого герпеса 1-го типа в крови
- стабилизации изменений на глазном дне и снижении ДНК вируса простого герпеса 1-го типа в крови
Критериями эффективности терапии служат нормализация состояния пациента, отчетливая положительная динамика по результатам инструментальных исследований, исчезновение ДНК вируса простого герпеса 1-го типа из крови.
Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция у взрослых. Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отслойка сетчатки
- отслойка сетчатки
В результате формирования плотных мембран в стекловидном теле развивается пролиферативная витреоретинопатия с тракционной отслойкой сетчатки.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты. Стр. 532.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)