Гериатрия - кейс 31 — задача № 31

Правильные ответы: бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю-Нильсену и Граму); общий анализ крови

• бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю-Нильсену и Граму)

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца – мокроты.
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 2, п. 2.3.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae и т.п.) может служить ориентиром для выбора эмпирической АБТ.
  
  (3)
  
  Сцелью скрининга при подозрении на туберкулез может использоваться внутрикожный диагностический тест, содержащий антигены M. tuberculosis (диаскинтест), квантифероновый тест и его аналоги, культуральное исследование и/или ПЦР-диагностика клинических образцов (мокрота, БАЛ, плевральная жидкость) на M. tuberculosis; бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, характеризуется низкой чувствительностью.
  
  (4)

• общий анализ крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
  
  (1)
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 2, п. 2.3.
  
  Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4×109/л, тромбоцитопения <100×1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП.
  
  (2)
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 2, п. 2.3.

Правильные ответы: трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости; рентгенографию органов грудной клетки

• трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости

  Всем пациентом с ВП в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости.
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 2, п. 2.4.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции).
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 2, п. 2.4.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония, вызванная Haemophilus influenzae, с локализацией в средней доле правого легкого, тяжелое течение. ДН III степени. Осложнение: Правосторонний экссудативный плеврит

• Внебольничная пневмония, вызванная Haemophilus influenzae, с локализацией в средней доле правого легкого, тяжелое течение. ДН III степени. Осложнение: Правосторонний экссудативный плеврит

  Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
  
  а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
  
  б) кашель с мокротой;
  
  в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 2, п. 2.5.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: CRB-65

• CRB-65

  Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
  
  CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 2, п. 2.6.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)
  
  Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I-II класса риска по шкале PORT. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: отделение общего профиля

• отделение общего профиля

  Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I-II класса риска по шкале PORT. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 2, п. 2.6.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)
  
  В данной клинической ситуации пациент относится к III группе риска неблагоприятного исхода по шкале CRB-65 (3 балла: возраст - 72, нарушение сознания – заторможенность, ДАД ≤60 мм рт. ст.), что требует неотложной госпитализации в отделение общего профиля для наблюдения и дальнейшей оценки в условиях стационара с возможностью перевода в ОРИТ в случае необходимости.
  
  (2)

Правильный ответ: цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)

• цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)

  АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем.
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 3, п. 3.4.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стойкая нормализация температуры в течение не менее 48 часов

• стойкая нормализация температуры в течение не менее 48 часов

  При решении вопроса об отмене рекомендуется руководствоваться следующими критериями достаточности АБТ:
  
  К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2 ºС в течение не менее 48 ч;
  
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  * количество лейкоцитов в крови <10·109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
  
  * отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки).
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 3, п. 3.4.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гриппа

• гриппа

  Наиболее эффективными средствами вторичной профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины.
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 5.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: однократно 13-валентной конъюгированной вакциной, а затем (не ранее чем через 8 недель) полисахаридной пневмококковой вакциной

• однократно 13-валентной конъюгированной вакциной, а затем (не ранее чем через 8 недель) полисахаридной пневмококковой вакциной

  Пациенты > 65 лет и иммунокомпрометированные пациенты старше 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а затем (не ранее чем через 8 недель) полисахаридной пневмококковой вакциной.
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 5.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: полисахаридной пневмококковой вакциной каждые 5 лет

• полисахаридной пневмококковой вакциной каждые 5 лет

  Пациентам > 65 лет и иммунокомпрометированным пациентам, получившим ранее конъюгированную вакцину рекомендуется ревакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной каждые 5 лет.
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 5.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пациенты в возрасте 65 лет и старше

• пациенты в возрасте 65 лет и старше

  К группам риска осложненного течения гриппа относятся:
  
  -- Пациенты в возрасте 65 лет и старше.
  
  -- Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);
  
  -- Лица с иммуносупрессией (включая ВИМ и прием иммунодепрессантов);
  
  -- Беременные;
  
  -- Пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м2);
  
  -- Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 5.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3-4 недели

• 3-4 недели

  Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГП не используется для оценки достаточности АБТ.
  
  Проект федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018, раздел 3, п. 3.3.
  
  Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, ПРОЕКТ, 2018 г.
  
  (1)
  
  Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
  
  (2)