Гериатрия - кейс 30 — задача № 30
Вы приглашены в реанимационное отделение к пациенту 78 лет, для обсуждения индивидуального плана комплексных мероприятий по реабилитации пациента после экстренного хирургического лечения осложнившегося острым нарушением мозгового кровообращения (ишемический инсульт с развитием левостороннего гемипареза). 10 сутки после операционного вмешательства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вы приглашены в реанимационное отделение к пациенту 78 лет, для обсуждения индивидуального плана комплексных мероприятий по реабилитации пациента после экстренного хирургического лечения осложнившегося острым нарушением мозгового кровообращения (ишемический инсульт с развитием левостороннего гемипареза). 10 сутки после операционного вмешательства.
Жалобы
активно не предъявляет. При расспросе пожаловался на усталость от нахождения в реанимационном отделение, слабость.
Анамнез заболевания
Пациент, мужчина 78 лет поступил в ортопедическое отделение с переломом шейки правой бедренной кости, была выполнена операция – протезирование шейки бедренной кости, ранний послеоперационный период осложнился развитием острого нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт с развитием левостороннего гемипареза), при осмотре перед переводом в отделение ортопедии из реанимации у пациента были обнаружены пролежни в крестцовой области.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально, образование высшее (юридическое). Проживает с женой в квартире в многоквартирном доме с лифтом.
С 50 лет гипертоническая болезнь с повышением АД до 190/100 мм рт ст, постоянной гипотензивной терапии не принимал. ОНМК, ОКС, бронхиальную астму и сахарный диабет в анамнезе отрицает. Типичные ангинозные боли отрицает, толерантность к физической нагрузке средняя (ежедневно проходил до 7 км и поднимался на 3 этаж без одышки).
Курение с 15 лет по 1 пачке в день, в прошлом злоупотреблял алкоголем (со слов жены 1 раз в 3-4 месяца употреблял по 2-3 бутылки водки (каждая по 0.75 литра) в течение 3-4 дней, останавливался самостоятельно).
С 75 лет не работает полный день, 2-3 раза в неделю ведет занятия в университете.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Пациент находится в сознании, доступен контакту, правильно ориентирован в месте, времени и личности. Температура 37,3°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные на ощупь. Асимметрия лица, левая половина лица амимична, девиация языка влево. Кисти и стопы холодные. Под памперсом, на пояснице в области крестца визуализируется гиперемия кожи с четкими краями, с участком язвенного поражения размерами 7х7 см с очагами некроза и гнойным отделяемым. Края раны умеренно болезненные при пальпации. Отеков нет.
Дыхание в легких жесткое, множественные сухие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД 22 в минуту, SpO2 93% на воздухе.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 92 в минуту, АД 130/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, стул регулярный 1 раз в 2 дня.
Мочеиспускание свободное.
St. localis: повязка в области послеоперационной раны сухая, чистая. При осмотре рана заживает путем первичного натяжения, признаков воспаления нет.
Результаты обследования
Визуальная клиническая оценка поражений кожных покровов
Отмечается разрушение кожных покровов, жидкое отделяемое из раны
Результаты обследования
Стадия патологического процесса в ране (наличие омертвевших тканей)
По данным клинической оценки установлена стадия 3 патологического процесса, требующая удаление омертвевших тканей
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пролежень 3 стадии
Результаты обследования
Посев крови и раневого отделяемого из области пролежня на чувствительность к антибиотикам
Посев крови: стерильная, роста культуры не обнаружено.
Посев отделяемого: рост St. Aureus, чувствительный к метициллину, ванкомицин.
Дополнительная информация
В течение следующих 3 дней на фоне проводимой антибактериальной терапии и хирургической обработки раны, отметилась положительная динамика: уменьшение гнойного отделяемого из области пролежня, уменьшение маркеров воспаления по данным лабораторных методов обследования. У пациента появился аппетит.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: визуальная клиническая оценка поражений кожных покровов
- визуальная клиническая оценка поражений кожных покровов
Визуальная клиническая оценка поражений кожных покровов позволяет определить ситуацию. Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней
Гериатрия. Национальное руководство./ под ред. О.Н Ткачевой , Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г., с. 146-147
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стадия патологического процесса в ране (наличие омертвевших тканей)
- стадия патологического процесса в ране (наличие омертвевших тканей)
Если в ходе клинической визуальной оценки, повреждения оцениваются как принадлежащие к первой или второй стадии, то хирургическое лечение не требуется. А при наличии повреждений 3 или 4 стадии возможно хирургическое лечение, направленное на удаление омертвевших тканей, локальную терапию раневой инфекции и стимуляцию быстрого заживления очищенной раны.
Гериатрия. Национальное руководство./ под ред. О.Н Ткачевой , Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г., с. 153
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пролежень 3 стадии
- пролежень 3 стадии
Для 3 стадии пролежня характерно: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя, с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны. Вышеперечисленные признаки имеются у пациента.
Гериатрия. Национальное руководство./ под ред. О.Н Ткачевой , Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г., с.146
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посев крови и раневого отделяемого из области пролежня на чувствительность к антибиотикам
- посев крови и раневого отделяемого из области пролежня на чувствительность к антибиотикам
Для эффективной антибактериальной терапии целесообразно выполнить посев крови и раневого отделяемого из области пролежня на чувствительность к антибиотикам. Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизмов в посевах образцов жидкости, полученных методам мазка или пункции из краев раны.
Гериатрия. Национальное руководство./ под ред. О.Н Ткачевой , Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г., с. 149
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин клавуланат
- амоксициллин клавуланат
Данное назначение антибиотика обусловлено чувствительностью к нему St. Aureus. Выбор оптимального антимикробного лекарственного средства определяется с учетом активности в отношении предполагаемого или установленного возбудителя, характера антимикробного эффекта, фармакокинетических свойств, возможных НЛР, а так же особенностей пациента.
Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014, с. 400
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: некроэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей
- некроэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей
При смешанных формах некроза оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия. Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаления с использованием местных антисептиков и других препаратов.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. НАДЛЕЖАЩАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА. ИНФОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ, 2017 г., пункт 3.5
http://docs.cntd.ru/document/1200127768
Гериатрия. Национальное руководство./ под ред. О.Н Ткачевой , Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить курс амоксициллина/клавуланата
- продолжить курс амоксициллина/клавуланата
Если первичная антимикробное ЛС эффективно, его необходимо назначать на полный курс в соответствии с особенностями данной инфекции.
Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014, с. 400
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансплантация кожного лоскута для закрытия раны
- трансплантация кожного лоскута для закрытия раны
При смешанных формах некроза оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия. В некоторых случаях применяется трансплантация кожного лоскута.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. НАДЛЕЖАЩАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА. ИНФОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ, 2017 г., пункт 3.5
http://docs.cntd.ru/document/1200127768
Гериатрия. Национальное руководство./ под ред. О.Н Ткачевой , Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 часа
- 2 часа
Проводится каждые 2 ч с целью предотвращения развития пролежней, профилактики инфекционных осложнений.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. НАДЛЕЖАЩАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА. ИНФОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ, 2017 г., пункт 4.1.3.4
http://docs.cntd.ru/document/1200127768
Гериатрия. Национальное руководство./ под ред. О.Н Ткачевой , Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на функциональной кровати с противопролежневым матрацем. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за больным
- на функциональной кровати с противопролежневым матрацем. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за больным
В условиях стационара рекомендуется размещать тяжелобольного на трех (и более) секционной функциональной кровати. На кровати должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациент должен быть размещен на противопролежневом матраце. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. НАДЛЕЖАЩАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА. ИНФОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ, 2017 г., пункт 4.1.3.9
http://docs.cntd.ru/document/1200127768
Гериатрия. Национальное руководство./ под ред. О.Н Ткачевой , Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500-1000 мг аскорбиновой кислоты
- 500-1000 мг аскорбиновой кислоты
Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. НАДЛЕЖАЩАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА. ИНФОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ, 2017 г., пункт 4.1.7
http://docs.cntd.ru/document/1200127768
Гериатрия. Национальное руководство./ под ред. О.Н Ткачевой , Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ватерлоу
- Ватерлоу
Шкалы для оценки степени риска развития пролежней это шкалы Ватерлоу и Брейден
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. НАДЛЕЖАЩАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА. ИНФОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ, 2017 г., приложение В
http://docs.cntd.ru/document/1200127768
Гериатрия. Национальное руководство./ под ред. О.Н Ткачевой , Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)