Пульмонология - кейс 412 — задача № 412
Пациентка 23-х лет направлена к пульмонологу участковым терапевтом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 23-х лет направлена к пульмонологу участковым терапевтом.
Жалобы
Приступообразный кашель, сопровождающийся свистящим дыханием, отхождением небольшого количества стекловидной прозрачной мокроты в конце приступа, возникающий при воздействии резких запахов, заложенность носа.
Анамнез заболевания
Отмечает появление кашля в конце весны на протяжении последних трех лет. Ранее в течение 5 лет в этот период времени беспокоила заложенность носа, обильные выделения из носа, зуд, слезотечение и покраснение глаз. Обследована в аллергоцентре – выявлена сенсибилизация к пыльце березы. Лечилась самостоятельно (принимала лоратадин в весеннее время). Приступы кашля, появившиеся в этот период времени 3 года назад, возникали нечасто, никуда в связи с этим не обращалась. В начале мая (три недели назад) вновь появилась ринорея, симптомы конъюнктивита, приступы кашля стали возникать до 3-х раз в неделю днем, дважды за это время просыпалась ночью из-за кашля, сопровождавшегося свистящим дыханием. Обратилась к терапевту, который направил пациентку на консультацию к пульмонологу.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ 1 – 2 раза в год.
* Работаетпродавцом в продовольственном магазине.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергоанамнез: после употребления клубники, орехов – крапивница.
* Наследственность: у тети по линии матери бронхиальная астма.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
* Гинекологический анамнез: менструальный цикл не нарушен, имеется фибромиома матки (наблюдается у гинеколога), беременность 1, роды 1. Дочь 2 лет, здорова.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 86 кг, рост 164 см, ИМТ 32 кг/м2.Температура 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В зеве чисто, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Перкуторный звук ясный, легочный. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферические отеки отсутствуют.
Во время приема в кабинет вошла медсестра, от которой резко пахло духами. Пациентка начала кашлять. При аускультации зафиксировано появление сухих свистящих хрипов в легких. Приступ был купирован ингаляцией сальбутамола.
Результаты лабораторных методов исследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование(ед.изм.) | Нормы | 01.08.19 |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,9 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 6,50 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 340 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 61,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 8,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 10 |
Определение фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
28 ppb (норма <25 ppb)
Исследование индуцированной мокроты
| количество | скудная |
| цвет | желтый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизистая |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 40-50 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | 10 – 15 в поле зрения |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | единичные |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | единичные |
| Другие микроорганизмы | нет |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
Отрицательный
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 27 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Вариант нормы
Результаты инструментального метода обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| *показатель* | *Результат %* | *После ингаляции сальбутамола* |
| ФЖЕЛ | 90 | 93 |
| OФB1 | 82 | 90 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 80 | 96 |
| МОС 25 | 78 | 80 |
| МОС 50 | 78 | 82 |
| МОС 75 | 76 | 83 |
| Данных за нарушение вентиляционной способности легких не получено. Проба с бронхолитиком - отрицательная |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергическая бронхиальная астма легкая персистирующая. Поллиноз. Рино-конъюнктивальный синдром. Сенсибилизация к пыльце березы. Фон. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; определение фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO); исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов
- развернутый общий анализ крови
Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. Клиническими признаками, увеличивающими вероятность наличия БА, является эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - определение фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов
Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Методы оценки воспаления дыхательных путей включают наличие эозинофилов в мокроте.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрия с бронходилатационным тестом
- спирометрия с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма легкая персистирующая. Поллиноз. Рино-конъюнктивальный синдром. Сенсибилизация к пыльце березы. +
Фон. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.
- Аллергическая бронхиальная астма легкая персистирующая. Поллиноз. Рино-конъюнктивальный синдром. Сенсибилизация к пыльце березы. +
Фон. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.Клиническая симптоматика (приступы кашля, сопровождающиеся свистящим дыханием), отягощенная наследственность, аллергический анамнез (пищевая аллергия, поллиноз), подтвержденный эозинофильный характер воспаления: эозинофилия крови, мокроты, повышение уровня FENO указывают на имеющуюся БА. БА легкая персистирующая, т.к. дневные симптомы возникали чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинической картины и функциональных показателей
- клинической картины и функциональных показателей
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины: частоты дневных приступов и ночной симптоматики, функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллергический
- аллергический
Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пикфлоуметрии утром и вечером в течение двух недель
- пикфлоуметрии утром и вечером в течение двух недель
Множественные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель необходимы для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторных условиях под наблюдением пульмонолога
- амбулаторных условиях под наблюдением пульмонолога
Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию сальбутамол/беклометазона дипропионат для купирования симптомов и поддерживающей терапии
- фиксированную комбинацию сальбутамол/беклометазона дипропионат для купирования симптомов и поддерживающей терапии
У взрослых пациентов (≥18 лет) с легкой БА рекомендуется фиксированная комбинация сальбутамол/беклометазона дипропионат (БДП), для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экзогенно-конституциональное ожирение
- экзогенно-конституциональное ожирение
Коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия; эозинофилия мокроты или крови являются факторами риска обострений БА
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст)
- антагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст)
АЛР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом,
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Оценка контроля и выполнение спирометрии после назначения базисной терапии БА проводится через три месяца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллерген-специфическую иммунотерапию
- аллерген-специфическую иммунотерапию
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)