Гериатрия - кейс 210 — задача № 210
Пациент Б., 83 год на плановом приёме в поликлинике у врача.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б., 83 год на плановом приёме в поликлинике у врача.
Жалобы
На слабость, головокружение, "ватность" ног, особенно по утрам, когда встает с постели, ощущение "замирания" сердца. Указанные жалобы появились около месяца назад и их интенсивность нарастала в течение данного временного интервала.
Анамнез заболевания
Около 20 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 170/100 мм рт. ст., терапии привержен, АД контролирует (привычные значения АД 140/80 мм рт. ст.). Около 3 лет страдает пароксизмальной формой фибрилляцией предсердий, по поводу которой в течение последнего года принимает амиодарон в дозе 400 мг/сутки, с эффектом: в течение года пароксизмы фибрилляции предсердий зарегистрированы не были. Старческая астения.
В течение последних 3 месяцев согласно назначению врача общей практики, получает лизиноприл 40 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловую кислоту 75 мг 1 раз в сутки, апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки, омепразол 10 мг 1 раз в сутки утром, фосфалюгель по 1 пакетику 1 раз в сутки на ночь.
Согласно назначению уролога последние 2 недели принимает доксазозин в дозе 4 мг 1 раз в сутки.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (принимает доксазозин в дозе 4 мг 1 раз в сутки).
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – эпидемический паротит, в пожилом возрасте – доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Семейное положение: женат, имеет взрослого сына.
Питание. Регулярное, соблюдает рекомендации по питанию, назначенные кардиологом.
Вредные привычки. Не курит, никогда не курил; алкоголь не употребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергических реакций не было.
Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта в возрасте 74 лет, отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 59 лет от инфаркта миокарда.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, конституция нормостеническая. Рост 183 см, вес 88 кг. Индекс массы тела – 26,28 кг/м2, окружность талии – 96 см. Температура тела – 36,6˚С. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические отеки не выявлены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены вверх на 1 межреберье и влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 62 уд/мин. Тихий систолический шум на верхушке. Шумы над периферическими артериями не выслушиваются. АД в положении сидя 125/75 мм рт. ст. АД в положении лежа 125/70 мм рт. ст. АД в положении стоя (первая минута после перехода в вертикальное положение) 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
Функционально не зависим: пациент не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности.
Результаты обследования
Уровень калия
Калий 4,1 ммоль/л (норма: 3,5–5,0 ммоль/л)
Уровень общего холестерина и его фракций
| Общий холестерин | 4,5 ммоль/л (норма <5,0 ммоль/л) |
| ЛПВП | 1,2 ммоль/л (норма>1,0 ммоль/л) |
| ЛПНП | 2,5 ммоль/л (норма <3,0 ммоль/л) |
| Триглицериды | 1,7 ммоль/л (N<1,7) |
Результаты обследования
Электрокардиография в 12 отведения (ЭКГ)
PQ = 0.16 сек; QRS = 0.11 сек; QT = 0,72 сек; QTc = 0.68 сек. ЧСС 54 в минуту.
Суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
Длительность мониторирования: 24:00. Регистрировались отведения: V2, V5, avF.
За время исследования было проанализировано 126113 комплекса QRST.
Из них к артефактам отнесено 5.0%
Ритм Синусовый.
ЧСС
| *мин* | *средн* | *макс8 | ночь | 55 |
| в 2:48:51 | 71 | 103 | в 6:26:30 | день |
| 57 | в 7:07:32 | 95 | 138 | в 7:56:27 |
| всё время | 55 | в 2:48:51 | 87 | 138 |
| в 7:56:27 |
Продолжительность тахикардии 10:43:30:
* от 90 до 100 уд/мин 04:57:30 (днём - 04:39:55, ночью - 00:17:35 )
* от 100 до 120 уд/мин 05:28:50 (днём - 05:27:40, ночью - 00:01:10 )
* от 120 до 150 уд/мин 17:10 (все эпизоды днем)
Нарушения желудочковой проводимости
Эпизодов преходящих нарушений проводимости не зарегистрировано
Наджелудочковая эктопическая активность
Всего выявлено 35 наджелудочковых экстрасистол 31 днем и 4 ночью.
Интервал сцепления от 0.37сек. (в 22:23:28) до 0.85сек. (в 6:08:51)
Максимальная частота экстрасистол 10 в час с 13:00 до 14:00.
По типу:
* Одиночных 35 (4 ночью), макс. количество в час - 10 с 13:00 до 14:00.
Желудочковая эктопическая активность
Всего выявлено 140 желудочковых экстрасистол (0,11% от общего числа комплексов): 11 днем и 129 ночью.
Интервал сцепления от 0.38 сек. (в 13:03:07) до 0.86 сек. (в 1:52:55)
Максимальная частота экстрасистол 67 в час с 04:00 до 05:00
Из них:
* Одиночных 135 (124 ночью), макс. количество в час - 64 с 04:00 до 05:00.
* По типу квадригеминия 3 (ночью) в 1 эпизоде. Длительность эпизода 00:00:07.
* Пар желудочковых экстрасистол 1 (ночью).
Паузы (выпадения QRS)
Блокады не выявлены.
Всего выявлено 6 (днем) выраженных синусовых аритмий.
Длительностью RR: <1.8 сек 6 (днем);
Максимальный RR аритмий 0.87 сек. в 12:24:40
Максимальный RR 1.41 сек. в 4:28:41
Динамика интервала QT
Отмечено удлинение интервала QT:
* QT корригированный > порога (0.46 сек): Всего выявлено 71 эпизодов общей продолжительностью 02:03:55, макс. продолжительность эпизодов за час 26:05(м:с) с 21:00 до 22:00 . Максимальный QTc=0.49сек. в 4:46:05. ЧСС 86\ мин.
Периодов укорочения интервала QT не выявлено.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калия
- калия
Гипокалиемия способствует развитию ФП.
Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2016 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Наиболее частыми внесердечными причинами возникновения ФП и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, апноэ сна и гипокалиемия.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография в 12 отведения (ЭКГ); суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
- электрокардиография в 12 отведения (ЭКГ)
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма сердца
Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2016 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1) - суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендуется для выявления и диагностики нарушений ритма сердца, для оценки изменений интервала QT и изменений сегмента ST.
ХМ ЭКГ применяется для выявления частых (ежедневных) приступов ФП/ТП и определения частотных параметров при пароксизмальных и персистирующих эпизодах аритмии.
Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2016 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доксазозина
- доксазозина
Раздел I: Мочеполовая система
* Селективные альфа-блокаторы у пациентов с симптомной ортостатической гипотонией или обмороками во время мочеиспускания (риск рецидива обмороков).
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр. 57 (Приложение Г11. STOPP/START критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов пожилым пациентам).
Методические руководства Минздрава РФ. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
В2. Альфа-адреноблокаторы для лечения артериальной гипертензии. Строгий контроль артериального давления не является крайне необходимы у очень ослабленных пожилых людей. Альфа-адреноблокаторы, в частности, могут вызвать выраженную вазодилятацию, что может привести к выраженной ортостатической гипотензии, падениям и травмам.
Источник: Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения. Учебное пособие, 2-ое издание, испр. и доп. / под ред. Д.А. Сычева; — СПб.: ЦОП «Профессия», 2018. — 272 с., ил.
Глава 5. Возможности оптимизации лекарственной терапии пациентов с синдромом старческой астении и ограниченной продолжительностью жизни: критерии STOPP Frail. Стр. 160.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием амиодарона
- прием амиодарона
Удлинение интервала QT может быть электрокардиографическим проявлением нарушений электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков или патологии надпочечников (синдром Конна), нарушения белкового питания (длительное «диетическое» голодание, неврогенная анорексия, длительное парентеральное питание и др.), интоксикации фосфорорганическими соединениями, гипотиреоза. Наконец, приобретенный синдром удлиненного интервала QT является одним из возможных нежелательных эффектов лекарств (антиаритмических препаратов IА и III классов, психотропных средств фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, эритромицина, фторхинолонов, противоаллергических препаратов и многих других средств). Постоянно обновляемый перечень препаратов, удлиняющих интервал QT, представлен на сайте
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.Желудочковые аритмии у взрослых. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.Желудочковые аритмии у взрослых. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _STOPP/START_-критерии
- _STOPP/START_-критерии
С целью скрининга потенциально нерациональных назначений лекарственных препаратов целесообразно использование валидированных STOPP/ START критериев (Приложение Г11) [4,26-29]. Использование такого подхода позволяет выявить как необоснованные назначения, так и неоправданно неназначенные лекарственные средства. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр. 13
Методические руководства Минздрава РФ. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амиодарона
- амиодарона
Рекомендовано полное исключение приёма лекарственных препаратов, вызывающих увеличение продолжительности интервала QT. [11].
Уровень убедительности I (уровень достоверности B)
Комментарий: По мере накопления клинической информации и внедрения в практику новых лекарственных препаратов данный перечень претерпевает изменения. Постоянно обновляемая информация о лекарственных препаратах, способных увеличивать продолжительность интервала QT, представлена на сайте
Желудочковые аритмии у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2016.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.Желудочковые аритмии у взрослых. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тахикардии типа _Torsade dePointes_ (TdP) - полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт
- тахикардии типа _Torsade dePointes_ (TdP) - полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт
Тахикардия типа TdP является главным, специфичным и очень опасным клиническим проявлением синдромов удлиненного интервала QT.
Полиморфная ЖТ характеризуется прогрессирующими (от удара к удару) изменениями комплексов QRS по конфигурации, амплитуде и направлению преобладающих электрических отклонений. Чаще всего встречается полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт (Torsade dePointes — TdP; другое название «двунаправленная-веретенообразная» ЖТ), возникающая при патологическом удлинении интервала QT.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.Желудочковые аритмии у взрослых. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.Желудочковые аритмии у взрослых. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
У пациентов со старческой астенией рекомендовано начинать антигипертензивную терапию с одного препарата в низкой дозе, переходить к комбинированной терапии только при неэффективности монотерапии. Не рекомендуется применение более 3 антигипертензивных препаратов. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 140-150
- 140-150
Если у пациента со старческой астенией принято решение о назначении антигипертензивной терапии, в качестве целевого уровня САД рекомендован уровень 140-150 мм рт. ст. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доксазозина
- доксазозина
Альфа-адреноблокаторы для лечения артериальной гипертензии. Строгий контроль артериального давления не является крайне необходимы у очень ослабленных пожилых людей. Альфа-адреноблокаторы, в частности, могут вызвать выраженную вазодилятацию, что может привести к выраженной ортостатической гипотензии, падениям и травмам.
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр. 13.
Методические руководства Минздрава РФ. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Артериальная гипертония - 1 балл.
Возраст ≥ 75 лет 2 балла.
Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2016 г.
Приложение Г1.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжение терапии оральными антикоагулянтами с отменой ацетилсалициловой кислоты
- продолжение терапии оральными антикоагулянтами с отменой ацетилсалициловой кислоты
Пациентам с синдромом старческой астении при неклапанной фибрилляции предсердий рекомендовано назначение оральных антикоагулянтов с целью профилактики инсульта и венозных тромбоэмболический осложнений
Старческая астения. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы больным ФП и ТП мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2. Класс рекомендаций I (уровень доказанности А).
Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2016 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)