Гериатрия - кейс 209 — задача № 209
Пациент 85 лет направлен к гериатру врачом общей практики для консультации по поводу частых падений.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 85 лет направлен к гериатру врачом общей практики для консультации по поводу частых падений.
Жалобы
Жалуется на внезапные эпизоды потери сознания и падения в связи с этим с высоты собственного роста. Таких эпизодов за прошедшие полгода было более 5.
Беспокоит также нерегулярное сердцебиение, слабость, головокружение, снижение памяти на текущие события, шум в ушах.
Анамнез заболевания
Частые падения беспокоят более года. Нерегулярное сердцебиение было расценено как фибрилляция предсердий во время стационарного обследования 5 лет назад. Назначено лечение. Частота падений выросла за последний год значительно. Боится выходить из дому. Дважды госпитализировался после обмороков: в сентябре и октябре этого же года. Несмотря на проведенное лечение, падения и обмороки не прекратились.
Анамнез жизни
В прошлом военный, на пенсии более 30 лет. Образование высшее. Живет с семьей внука. +
Не курит. Алкоголь раньше употреблял в небольших количествах, сейчас не употребляет. Из перенесенных заболеваний отмечает проблемы с желчным пузырем и поджелудочной железой, но камней не находили, оперировали предстательную железу более 10 лет назад. Постоянно принимает метопролол 50 мг 2 раза в день, (аторвастатин) торвакард 20 мг ежедневно, ацетилсалициловую кислоту (аспикор) 100 мг ежедневно, фозиноприл (фозикард) 10 мг ежедневно, кавинтон, 5 мг 3 раза в день, фамотидин 40 мг ежедневно.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, пациент контактен, настроение бодрое. Сильно озабочен своим состоянием. +
В месте и времени ориентирован. Тест Мини-ког-2 балла, часы нарисованы на 9 баллов. +
Масса тела 75 кг, рост 170 см. +
Пульс неритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца глухие, неритмичные. АД 150 и 70 мм рт. ст. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. +
Живот мягкий, несколько болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Периферических отеков нет. В затылочно-теменной области слева небольшая (1х2 см ) гематома. На коже верхних конечностей несколько старых кровоподтеков.
Результат опроса по опроснику «Возраст не помеха»
| № | Вопросы | Ответ |
| 1 | Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?{asterisk} | нет |
| 2 | Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? | нет |
| 3 | Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? | да |
| 4 | Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? | нет |
| 5 | Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? | да |
| 6 | Страдаете ли Вы недержанием мочи? | нет |
| 7 | Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) | нет |
Результаты обследования
Была ли кратковременная потеря сознания во время каждого падения
Родственники пациента, и сам пациент утверждают, что он терял на короткое время сознание, и быстро приходил в себя.
Что предшествовало приступу
Обмороки происходили в различных условиях: дома, на улице, без предшествовавшей стрессовой ситуации, в основном при нормальной температуре воздуха в помещении, иногда перед обмороком начинала кружиться голова
Описание непосредственно обморока
Пациент всегда падал с высоты собственного роста, стоя, отмечалась бледность, несколько раз отмечались судорожные подергивания конечностей, иногда было непроизвольное мочеиспускание. Восстановление спонтанное, быстрое.
Эпилептические припадки в анамнезе
Ранее судорожных припадков не было
Результаты инструментальных методов обследования
Немедленная регистрация ЭКГ
*Заключение по ЭКГ*:
Фибрилляция - трепетание предсердий со средней частотой 76 в мин. Блокада передне- верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
Суточное мониторирование электрокардиограммы
{nbsp}
{nbsp}
{nbsp}
{nbsp}
*Заключение:* мониторирование продолжалось в течение 3 суток. Фибрилляция предсердий весь период наблюдения со средней ЧЖС 76 в мин. Эктопическая активность желудочков представлена в первые сутки частой мономорфной желудочковой экстрасистолией, 34 в час, во вторые и третьи сутки единичными редкими ЖЭС. Зарегистрированы 23 паузы, из них максимальная 3879 м/сек. Больше всего (19 пауз) зарегистрировано на третьи сутки. В дневные и ночные часы. Нагрузки активно не выполнялись. Макс. частота 126 в мин., мин. 41 в мин. Достоверных смещений сегмента ST не отмечено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фибрилляция – трепетание предсердий. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Неуточненное нарушение АВ-проведения. Кардиогенный обморок
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: была ли кратковременная потеря сознания во время каждого падения; описание непосредственно обморока; то, что предшествовало приступу
- была ли кратковременная потеря сознания во время каждого падения
«Синкопальные состояния - это временная потеря сознания, вызванная общей церебральной гипоперфузией. Синкопальные состояния отличаются внезапным началом, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлением.
Ключевой диагностический шаг - оценка анамнеза. Самая важная информация – была ли потеря сознания.»
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11
(1)
(2) - описание непосредственно обморока
Следующая часть информации- описание непосредственно приступа. Здесь важными пунктами являются картина самого падения, мягко или жестко упал человек, какого цвета были его кожные покровы (бледные или синюшные), были ли какие-нибудь клонико-тонические движения конечностей и продолжительность их; возникли ли повреждения, и если да, то какие; было ли непроизвольное мочеиспускание или дефекация во время приступа, как быстро произошло восстановление.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11.
(1) - то, что предшествовало приступу
Важный блок информации- ответы на вопросы о том, что случилось перед приступом: какова была позиция человека, потерявшего сознание, сидел ли он, лежал или стоял; если стоял, то как долго; менял ли он положение, перед тем, как упасть; не выполнял ли он каких-либо тренировочных упражнений, не совершал ли мочеиспускание. Важно узнать предшествующую падению окружающую обстановку: температуру в помещении, ограничение доступа воздуха. При опросе необходимо выяснить, какие дополнительные факторы могли способствовать синкопе (имеющиеся в настоящее время заболевания, боль в груди, движения в шейном отделе позвоночника, кашель, чихание, дефекация), были ли какие-либо предвестники (чувство жара, тошнота, затуманивание зрения).
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: немедленную регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ); суточное мониторирование электрокардиограммы
- немедленную регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ)
Начальная оценка включает прицельный анамнез, физикальный осмотр, ортостатические пробы и ЭКГ
Основываясь на этих результатах, возможно назначение дальнейшего обследования.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11.
(1) - суточное мониторирование электрокардиограммы
Если известно, что возможна аритмия, назначается немедленное суточное мониторирование ЭКГ. Мониторирование ЭКГ показано также пациентам с частыми синкопе (1 раз в неделю и чаще).
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Фибрилляция – трепетание предсердий. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Неуточненное нарушение АВ-проведения. Кардиогенный обморок
- Фибрилляция – трепетание предсердий. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Неуточненное нарушение АВ-проведения. Кардиогенный обморок
Можно считать, что синкопальное состояние связано с аритмией, если на ЭКГ зафиксированы следующие состояния: постоянная синусовая брадикардия менее 40 в мин при пробуждении, или остановки синусового узла более, чем на 3 сек., или повторные эпизоды синоатриальной блокады; АВ-блокада 2 степени типа Мобиц 2 или АВ-блокада 3 степени; перемежающаяся блокада левой-правой ножки пучка Гиса; желудочковая тахикардия или быстрая пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия; полиморфная желудочковая тахикардия или эпизоды удлинения или укорочения интервала QT; неисправность кардиостимулятора или автоматического дефибриллятора.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установка петлевого регистратора
- установка петлевого регистратора
Современный метод исследования – это установка наружного или внутреннего петлевого регистратора (loop recorder)
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установки электрокардиостимулятора
- установки электрокардиостимулятора
Лечение кардиогенных обмороков – это, в первую очередь, лечение нарушений ритма и проводимости. При слабости синусового узла необходима установка искусственного водителя ритма, пациентам с АВ-блокадой также необходима кардиостимуляция, вид и метод которой являются предметом обсуждения в кардиологической литературе и практике.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиолога
- кардиолога
Обморок кардиогенного характера требует наблюдения и обследования у кардиолога. Если причина синкопе не установлена после начальной оценки, проводится подробное обследование в соответствии с описанным выше порядком.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрофизиологическое исследование
- электрофизиологическое исследование
В тех случаях, когда у пациентов с ИБС есть подозрение на аритмическую природу синкопе, а также в случаях, когда есть нарушения проводимости, гипертрофические кардиомиопатии, показано электрофизиологическое исследование.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метопролол
- метопролол
Препараты, назначение которых нежелательно пациентам старше 65 лет:
4.Бета – блокаторы пациентам с брадикардией (ЧСС<50 в минуту), имеющейся атриовентривентрикулярной блокадой II – III степени (риск асистолии, развитие полной атриовентривентрикулярная блокады).
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Приложение 15, Скрининговый инструмент для оценки целесообразности приема лекарственных препаратов пожилым пациентом (Скрининговый инструмент у престарелых индивидуумов (STOPP))
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана в отделение неотложной кардиологии
- показана в отделение неотложной кардиологии
В случае часто повторяющихся обмороков, или наличия серьезных повреждений, или изменений на ЭКГ, патологии сердца структурного характера пациента следует направить в стационар. Госпитализация и интенсивное наблюдение требуется при наличии ИБС, структурных поражений миокарда, подозрения на связь аритмии и синкопе.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Аритмии как причина синкопе должны быть исключены ДО тилт-теста.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: немедленно после провоцирующей ситуации – кашля, чихания, мочеиспускания, дефекации
- немедленно после провоцирующей ситуации – кашля, чихания, мочеиспускания, дефекации
Ситуационные обмороки провоцируются ситуациями, такими, как кашель, чихание, смех, дефекация, мочеиспускание.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ортостатическая гипотензия
- ортостатическая гипотензия
У пожилых людей наиболее частыми причинами синкопальных состояний являются ортостатическая гипотензия (20-30%), гиперчувствительность каротидного синуса (20%), сердечные аритмии (20%). Вазовагальные обмороки и ситуационные синкопе составляют только 15%.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2.
Глава 4, раздел 11
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)