Гериатрия - кейс 208 — задача № 208
Женщина 66 лет была направлена врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 66 лет была направлена врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру.
Жалобы
На выраженные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, усиливающиеся после еды и уменьшающиеся в положении сидя с наклоном вперед; тошноту; диарею с частотой дефекаций до 5 раз в день с отхождением кала кашицеобразной консистенции с примесью слизи и прожилок крови; повышенное газообразование; урчание в животе.
Анамнез заболевания
В течение 17 лет страдает левосторонним язвенным колитом с ежегодными обострениями, по поводу которого проводилась курсовая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты с положительным эффектом. В последние 3 года помимо обычной клинической картины во время обострения заболевания появились боли в верхней половине живота, тошнота, повышенное газообразование. При ЭГДС был выявлен хронический гастродуоденит. После купирования обострений язвенного колита сохранялся учащенный до 3 раз в день плохо смываемый стул кашицеобразной консистенции, повышенное газообразование. Во время последнего обострения язвенного колита 10 месяцев назад на фоне проводившегося лечения преднизолоном в дозе 30 мг/сутки в течение месяца стул нормализовался, боли вверху живота и метеоризм купировались. В течение последних месяцев получала поддерживающую терапию месалазином по 2 г/сутки. Настоящее ухудшение в течение последних 3 недель, когда после нарушения диеты появились вышеперечисленные жалобы. При проведенной амбулаторно колоноскопии в прямой и сигмовидной кишке выявлены множественные точечные эрозии, смазанный сосудистый рисунок и контактная кровоточивость. Начатая терапия месалазином в клизмах и перорально без значимого положительного эффекта, в связи с чем была направлена на консультацию к врачу-гериатру.
Анамнез жизни
* перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; в возрасте 57 лет диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние, по поводу которого наблюдается у эндокринолога;
* вредных привычек нет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
* Состояние относительно удовлетворительное.
* Рост 164 см, вес 68 кг. Индекс массы тела – 25,3 кг/м2, окружность талии – 62 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела – 36,6оС. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте и ситуации. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.
* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 68 уд в мин, АД 120/85 мм рт. ст.
* Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, мягкий, увеличен в объеме за счет метеоризма, выраженно болезненный при пальпации в проекции поджелудочной железы, чувствительный при пальпации в левой половине ободочной кишки, слепая кишка урчит при пальпации. Нижний край печени на уровне правой реберной дуги, закруглен, плотно-эластической консистенции, безболезненный, перкуторно размеры печени не увеличены, размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Нижний полюс селезенки не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.
* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул неоформленный (кашицеобразный), до 5 раз в сутки, с примесью слизи и прожилками крови.
Результаты инструментальной диагностики
Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (с контрастным усилением)
Печень обычно расположена, не увеличена, структура ее относительно однородна. В SVII сегменте печени имеется киста с тонкими стенками, размерами до 13х19 мм в поперечнике. Очаговых изменений в паренхиме печени не выявлено. Сосуды печени не расширены. Ворота печени структурны. Калибр воротной вены 12 мм. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, без дефектов наполнения.
Желчный пузырь обычно расположен, с изгибом в области шейки, стенка его до 2 мм. Содержимое пузыря неоднородно повышенной интенсивности, без дефектов наполнения. Холедох прослеживается на всем протяжении, не расширен, диаметр его до 6 мм, заполнен гомогенным содержимым без дефектов наполнения.
Поджелудочная железа визуализируется на всем протяжении, размеры ее диффузно увеличены, головка – 49 мм, тело – 40 мм, хвост – 43 мм, контуры неровные, нечеткие, структура диффузно неоднородна с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диаметр протока поджелудочной железы увеличен до 4 мм, неоднородный на всем протяжении. Парапанкреатическая клетчатка структурна.
Селезенка обычно расположена, не увеличена, структура паренхимы ее однородна.
Надпочечники обычного расположения, формы и структуры. Паранефральная клетчатка структурна. Почки обычно расположены, контуры их ровные. Паренхима почек на уровне средней трети толщиной до 22-32 мм, однородной структуры. Синусы почек не расширены. Мочеточники на исследуемом уровне прослеживаются, не расширены. .
Петли кишечника заполнены неоднородным кишечным содержимым и газом. Видимых участков утолщения стенок кишечника, подозрительных на инфильтративный, объемный процессы в пределах метода на исследуемом уровне не выявляется.
Свободной жидкости и ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости не выявлено.
Лимфатические узлы в брюшной полости и забрюшинном пространстве не определяются.
Аорта на исследуемом уровне без особенностей.
Обзорная рентгенография брюшной полости
На обзорной рентгенограмме свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишечника не прослеживается. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Конкрементов в проекции поджелудочной железы не выявлено. Повышенный пневматоз ободочной кишки.
Результаты обследования
Определение активности эластазы-1 в кале
Результаты скринингового метода лабораторной диагностики
Определение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в крови
Результаты обследования
Уровень гаммаглобулинов сыворотки крови
Уровень IgG сыворотки крови
Уровень IgG4 сыворотки крови
Уровень антинуклеарных антител
«Положительно»
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический аутоиммунный панкреатит, болевая форма, фаза обострения, с внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью, панкреатогенный сахарный диабет. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, атака средней тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (с контрастным усилением)
- мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (с контрастным усилением)
В данной ситуации, учитывая характер болевого синдрома, данные объективного обследования (выраженная болезненность в проекции поджелудочной железы), для уточнения причины болей в верхней половине живота методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости.
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ, в том числе панкреонекроза. Выполнение КТ рекомендовано всем пациентам, страдающим ХП, не позднее чем через 2 недели от момента первичного обращения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение активности эластазы-1 в кале
- определение активности эластазы-1 в кале
Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в крови
- определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в крови
Всем пациентам ХП с целью оценки эндокринной недостаточности ПЖ рекомендуется регулярное (не реже 1 раза в год) исследование уровня гликозилированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровня IgG4 сыворотки крови; антинуклеарных антител; уровня IgG сыворотки крови; уровня гаммаглобулинов сыворотки крови
- уровня IgG4 сыворотки крови
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики аутоиммунного панкреатита, дифференциальной диагностики с раком ПЖ включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки (94, 95) и наличие антинуклеарных антител к Sm- антигену.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1) - антинуклеарных антител
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики аутоиммунного панкреатита, дифференциальной диагностики с раком ПЖ включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки (94, 95) и наличие антинуклеарных антител к Sm- антигену.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1) - уровня IgG сыворотки крови
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики аутоиммунного панкреатита, дифференциальной диагностики с раком ПЖ включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки (94, 95) и наличие антинуклеарных антител к Sm- антигену.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1) - уровня гаммаглобулинов сыворотки крови
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики аутоиммунного панкреатита, дифференциальной диагностики с раком ПЖ включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки (94, 95 )и наличие антинуклеарных антител к Sm- антигену.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический аутоиммунный панкреатит, болевая форма, фаза обострения, с внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью, панкреатогенный сахарный диабет. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, атака средней тяжести
- Хронический аутоиммунный панкреатит, болевая форма, фаза обострения, с внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью, панкреатогенный сахарный диабет. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, атака средней тяжести
Наличие болевого синдрома в верхней половине живота, усиливающегося с приемом пищи; длительности болевого синдрома более года; болезненность в проекции поджелудочной железы; признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (неоформленный стул, стеатореи (нейтральный жир, жирные кислоты в кале), снижение уровня эластазы-1 в кале); признаков эндокринной недостаточности (гипергликемия натощак, повышенный уровень гликированного гемоглобина); прямых признаков поражения поджелудочной железы при КТ брюшной полости (диффузное увеличение поджелудочной железы, диффузная неравномерность главного панкреатического протока) – свидетельствуют в пользу наличия хронического панкреатита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Обострение хронического панкреатита одновременно с другим аутоиммунным заболеванием - язвенным колитом, анамнестические указания о сопутствующем аутоиммунном тиреоидите, специфические изменения при КТ поджелудочной железы (диффузная неоднородность поджелудочной железы с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка»), купирование симптоматики хронического панкреатита на фоне курсовой терапии преднизолоном предполагают аутоиммунный генез заболевания.
(2)
Система HISORt включает в себя следующие группы признаков [61]:
* морфологические признаки («Histology») – перидуктальный лимфоплазмацитарный инфильтрат с облитерирующим флебитом, фиброзом в виде завихрений, и/или лимфоплазмацитарный инфильтрат с фиброзом в виде завихрений и большим количеством IgG4-позитивных клеток ≥10 в поле зрения (п/з);
* данные методов лучевой диагностики («Imaging»): диффузное увеличение ПЖ с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диффузная неравномерность главного панкреатического протока (ГПП);
* серологические маркеры («Serology»): повышение уровня IgG4 сыворотки (8–140 мг%);
* вовлечение других органов («Otherorganinvolvement»): стриктуры желчных протоков, фиброзирование забрюшинной клетчатки, поражение слюнных/слезных желез, лимфоаденопатия средостения;
* ответ на лечение («Responsetosteroidtherapy»): положительный эффект от назначения 30-40 мг/сут преднизолона в течение 1 мес.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средняя степень экзокринной недостаточности
- средняя степень экзокринной недостаточности
Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г – тяжелая; 101–200 – средняя или легкая), что является показанием для пожизненной, чаще всего для т.н. высокодозной заместительной ферментной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месячного курса терапии преднизолоном с последующей постепенной отменой
- месячного курса терапии преднизолоном с последующей постепенной отменой
Назначение курсовой стероидной терапии преднизолоном в дозе 30-40 мг/сутки эффективно в лечении аутоиммунного панкреатита, так как позволяет оказывать непосредственное воздействие на патогенетические механизмы развития заболевания.
Диагностический критерий аутоиммунного панкреатита - положительный эффект от назначения 30-40 мг/сут преднизолона в течение 1 мес.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Назначение преднизолона также эффективно при лечении атаки средней степени тяжести левосторонней формы язвенного колита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожизненной заместительной ферментной терапии
- пожизненной заместительной ферментной терапии
Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г – тяжелая; 101–200 – средняя или легкая), что является показанием для пожизненной, чаще всего для т.н. высокодозной заместительной ферментной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение опиоидных анальгетиков
- назначение опиоидных анальгетиков
При интенсивной боли при обострении хронического панкреатита показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например, парацетамола по 1000 мг 3 раза в день, при неэффективности следует отдавать предпочтение назначению трамадола (по 800 мг/сутки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микротаблетированной и минимикросферической форме
- микротаблетированной и минимикросферической форме
Пациентам с ХП для лечения мальабсорбции при экзокринной панкреатической недостаточности рекомендуется использовать капсулированный панкреатин в форме микрочастиц (микротаблеток, минимикросфер и пр.), покрытых кишечнорастворимой оболочкой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перехода к высокодозной заместительной ферментной терапии или добавить антисекреторные препараты
- перехода к высокодозной заместительной ферментной терапии или добавить антисекреторные препараты
Пациентам с сохраняющимися симптомами несмотря на прием начальных доз современных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (25–40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ед. — на промежуточный), следует удвоить дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина либо назначать средства, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяцев
- 3 месяцев
При неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев или наличии положительных результатов от назначения наркотических анальгетиков (ввиду высокого риска зависимости — в течение 2 недель) показана консультация хирурга и эндоскописта для оценки вероятности купирования боли с использованием методик эндоскопического или хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)