Педиатрия (специалитет) - кейс 19 — задача № 19
Мальчик 15 лет на амбулаторном приеме у участкового педиатра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 15 лет на амбулаторном приеме у участкового педиатра
Жалобы
Кашель, одышку при физической нагрузке
Анамнез заболевания
Ребенок наблюдается у аллерголога с диагнозом аллергическая бронхиальная астма, аллергический ринит. В качестве базисной терапии получает беклометазон 400 мкг/сут в течение 1 года. На фоне базисной терапии отмечает частые обострения заболевания 5-6 раз в год преимущественно в сезон цветения луговых трав и на фоне ОРВИ в холодное время года. Вне сезона цветения трав частые дневные покашливания, использует сальбутамол 3–4 раз в неделю. Настоящее обострение развилось в июне несколько дней назад, после выезда на прогулку за город. Пациент отмечает появление приступообразного дневного кашля ежедневно, ночные симптомы 3 ночи подряд, снижение толерантности к физической нагрузке. . Кашель частый, малопродуктивный, единичный дневной, ночью короткие приступы до 10- 15 кашлевых толчков
Анамнез жизни
* Родился доношенным, с массой тела 3450 г, ростом 52 см.
* Рос и развивался по возрасту.
* Аллергоанамнез: пищевая аллергия на первом году жизни.
* Хронические заболевания: аллергический ринит сезонный в течение 5 лет, бронхиальная астма.
* Наследственный анамнез: у бабушки по линии отца бронхиальная астма.
* Вакцинация в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, без осложнений.
* Семья проживает в индивидуальной квартире, быт организован.
Объективный статус
* Общее состояние средней тяжести, самочувствие нарушено из-за периодического кашля, беспокойства. Говорит отдельными фразами.
* Вес 56 кг, рост 167 см
* Кашель частый, малопродуктивный
* Кожные покровы бледные, выражено сухие, периорбитальные тени, в складках гиперемированные сухие пятна
* Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, зев не гиперемирован
* Грудная клетка эмфизематозно вздута
* Дыхание проводится во все отделы, жесткое, резко удлинен выдох, выслушиваются сухие музыкальные громкие хрипы, перкуторно звук с коробочным оттенком, ЧДД в покое до 40 в мин. Sar O2 94 %
* Сердечные тоны ясные ритмичные, ЧСС 95 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. ПСВ 60% от расчетного результата.
* Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены
* Физиологические отправления в норме
* Очаговой и менингеальной симптоматики нет
Результаты лабораторных методов обследования
Определение титра специфических IgЕ
| === | Аллерген | Результат (концентрация специфического IgЕ, IU/ml) |
| Интерпретация результата | домашняя пыль (клещ Derm. Pter.) | 36,1 |
| Высокий уровень специфических IgE-антител (4 класс) | домашняя пыль (клещ Derm. Far.) | 28,4 |
| Высокий уровень специфических IgE-антител (4 класс) | ольха - пыльца | 3,4 |
| Средний уровень специфических IgE-антител (2 класс) | береза - пыльца | 0 |
| Сенсибилизация не выявлена | лещина - пыльца | 0 |
| Сенсибилизация не выявлена | подорожник - пыльца | >100 |
| Предельно высокий уровень специфических IgE-антител (6 класс) | рожь - пыльца | 59,2 |
| Очень высокий уровень специфических IgE-антител (5 класс) | полынь - пыльца | 16,8 |
| Умеренно высокий уровень специфических IgE-антител (3 класс) | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия
ФЖЕЛ -93%, ОФВ1-64%, индекс Тиффно- 68,8%. После проведения бронходилатационного теста с сальбутамолом 400 мкг: ОФВ 1 - 86 % (прирост на 22 %)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, персистирующая среднетяжелая, неконтролируемая, обострение средней тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, неконтролируемая, обострение средней тяжести
- Бронхиальная астма, неконтролируемая, обострение средней тяжести
Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента. Обострение средней тяжести выставлено на основании 1) усиления симптомов; 2) ПСВ 3)Повышение частоты использования препаратов скорой помощи 4)Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи. Астма неконтролируемая, так как несмотря на применение базисной терапии имеет место наличие дневных симптомов, потребность в применении бронхолитиков, ограничение активности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение титра специфических IgЕ
- определение титра специфических IgЕ
Пациенту может проводиться или определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) или кожные пробы (Накожные исследования реакции на аллергены) в зависимости от индивидуального состояния, переносимости, возраста, аллергенного спектра, получаемой терапии (см. комментарий к тезису-рекомендации о Накожных исследованиях реакции на аллергены
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрия
- спирометрия
Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха рекомендуется осуществлять у детей с подозрением на БА в возрасте старше 5-6 лет (спирометрия: исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) и для мониторинга астмы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неконтролируемая бронхиальная астма
- неконтролируемая бронхиальная астма
Астма неконтролируемая, так как несмотря на применение базисной терапии имеет место наличие дневных и ночных симптомов, потребность в применении бронхолитиков, ограничение активности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, персистирующая, среднетяжелая, неконтролируемая, обострение средней тяжести
- Бронхиальная астма, персистирующая, среднетяжелая, неконтролируемая, обострение средней тяжести
Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех). Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез свидетельствуют, чаще всего, в пользу диагноза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
(3)
Для легкого обострения БА или обострения БА средней степени тяжести характерно:
* усиление симптомов, ПСВ ~ 50-75% от лучшего или расчетного результата;
* повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера;
* ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи.
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт с пыльцой цветущих луговых трав
- контакт с пыльцой цветущих луговых трав
Исходя из данных анамнеза (симптомы появились в июне за городом).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гастроэзофагеальным рефлюксом
- гастроэзофагеальным рефлюксом
Рецидивирующие бронхиты, кашель, недостаточный эффект от противоастматической терапии. Может наблюдаться легко возникающая рвота, изжога, особенно после приема большого объема пищи
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: топических глюкокортикостероидов и бронхолитиков длительного действия
- топических глюкокортикостероидов и бронхолитиков длительного действия
Учитывая отсутствие контроля над заболеванием на беклометазоне в дозе 400 мкг/сут, необходимо повысить ступень терапии за счет добавления бронхолитиков длительного действия
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формотерол
- формотерол
У детей старше 5 лет на ступени 3 лечения БА в качестве базисной терапии рекомендуются низкие/средние дозы ИГКС (Прил. Г11) или в комбинации с ДДБА или в комбинации с АЛТР
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Взрослым и подросткам с БА, имеющим ≥ 1 обострения за предшествующий год, для снижения частоты обострений рекомендуется назначение комбинации низких доз будесонид+формотерол{asterisk}{asterisk} или беклометазон+формотерол{asterisk}{asterisk} в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будесонид
- будесонид
Фиксированные комбинации будесонид+формотерол** 160/4,5 мкг/доза зарегистрированы в РФ в режиме «по потребности» для купирования приступов и симптомов у взрослых и подростков 12 лет и старше.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллерген-специфическая иммунотерапия
- аллерген-специфическая иммунотерапия
В результате АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА, стероид-спарринговый эффект, улучшение качества жизни, уменьшение специфической БГР
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: добавление к низким дозам ингаляционных глюкокортикостероидов ингибиторов лейкотриенов
- добавление к низким дозам ингаляционных глюкокортикостероидов ингибиторов лейкотриенов
У детей старше 5 лет на ступени 3 лечения БА в качестве базисной терапии рекомендуются низкие/средние дозы ИГКС) или в комбинации с ДДБА или в комбинации с АЛТР
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)