Пульмонология - кейс 199 — задача № 199
Пациентка 64 лет госпитализирована в отделение пульмонологии
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 64 лет госпитализирована в отделение пульмонологии
Жалобы
Одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством желтоватой мокроты, повышение температуры до 37,6°C, общая слабость, потливость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Больной себя считает в течение 8 дней, когда после переохлаждения повысилась температура до 37,8°C, беспокоило першение в горле, покашливание, головная боль, общая слабость. Обратилась в поликлинику к участковому терапевту, диагностирован острый бронхит, назначен мукалтин, парацетамол, азитромицин. Самочувствие не улучшалось, появилась одышка при ходьбе. Вызвала на дом участкового терапевта, который направил пациентку в стационар.
Анамнез жизни
* Страдает остеоартрозом тазобедренных суставов; в течение 5 лет – сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%, получает 1 таб. диабетона.
* Пенсионерка. Ранее работала учителем начальных классов.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность отягощена по сахарному диабету.
* Гинекологический анамнез без особенностей. Менопауза с 50 лет, трое родов.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 85 кг, рост 164 см. ИМТ 31.6 кг/м². Температура 37,4°C. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Грудная клетка – правильной формы. Справа в нижнебоковых отделах укорочение перкуторного звука, там же несколько усилено голосовое дрожание. В этой зоне выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, ритм правильный, ЧСС 92 в мин. АД 125/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферические отеки отсутствуют. Стул, диурез без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *08**.**08**.1**9* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 120 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 41 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 9,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 205,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 0 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 8 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 73 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 18 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 1 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 28 |
Бактериоскопия мокроты
Выявление в мазке большого количества грамположительных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. Pneumoniae)
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
12 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Иммунохроматографический тест для выявления L. pneumophila
Отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Заключение: На рентгенограмме определяется интенсивное снижение прозрачности справа в нижней доле, правый корень бесструктурный, расширен.
Пульсоксиметрия
SpO2 97%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериоскопию мокроты; развернутый общий анализ крови; определение С-реактивного белка в сыворотке крови
- бактериоскопию мокроты
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется бактериоскопиямокроты. Первый этап исследования предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1) - определение С-реактивного белка в сыворотке крови
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика )
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях; пульсоксиметрию
- обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в
легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кашель с мокротой
- кашель с мокротой
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
- Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
Диагноз ВП подтверждается наличием рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и клиническими признаками: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкале PORT
- шкале PORT
У госпитализированных пациентов может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Шкала PORT является инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков. Класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется 2-х ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II классу – низкого риска неблагоприятного прогноза
- II классу – низкого риска неблагоприятного прогноза
Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты I-II класса риска по шкале PORT. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефтриаксон 1,0 в/м каждые 12 ч
- цефтриаксон 1,0 в/м каждые 12 ч
АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ являетсяИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим,цефтриаксон), РХ*,* у отдельных категорий пациентов -цефтаролин и эртапенем.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение температуры, уменьшение общей слабости и выраженности кашля
- снижение температуры, уменьшение общей слабости и выраженности кашля
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.4 Лечение госпитализированых пациентов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч
- стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч
Одним из критериев отмены антибактериальной терапии является стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитики
- муколитики
Пациенты с ВП могут получать лекарственные средства, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин). Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: страдает сахарным диабетом
- страдает сахарным диабетом
Введение гриппозной вакцины рекомендуется всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа. К таким пациентам относятся лица с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС, ХСН, кардиомиопатии и др.), сахарным диабетом.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 5 Профилактика
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет
- сахарный диабет
К группам высокого риска развития инвазивных пневмококковых инфекций относятся: пациенты в возрасте 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС, ХСН, кардиомиопатии и др.), сахарным диабетом.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 5 Профилактика.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)