Торакальная хирургия - кейс 24 — задача № 24
Пациент 48 лет обратился на прием к торакальному хирургу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 48 лет обратился на прием к торакальному хирургу.
Жалобы
На тошноту, рвоту с примесью крови, тяжесть и боли за грудиной, субфебрильную температуру.
Анамнез заболевания
Точно определить давность заболевания затрудняется. В течение последнего года периодически отмечает появление тошноты, тяжести и боли за грудиной, особенно, после приема пищи, на этом фоне подъем температуры тела до 37,5°С. Иногда бывает срыгивание пищей с неприятным запахом. Месяц назад была рвота с примесью крови.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: туберкулез легких 15 лет назад. Со слов больного в настоящее время снят с учета. Вирусными гепатитами не болел. 5 лет назад оперирован по воду проникающего ранения брюшной полости, ранения правой доли печени.
Вредные привычки: курит с 17 лет, алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотических препаратов отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски, чистый. ЧДД - 24 в минуту, ЧСС-82 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. При осмотре грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании. При перкуссии определяется легочный звук над всей поверхностью легких. При аускультации дыхание везикулярное с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, границы сердца не расширены. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги, безболезненная при пальпации, селезенка не увеличена. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный. Периферические отеки отсутствуют. По средней линии послеоперационный рубец от верхнесрединной лапаротомии.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,2* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *130* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT), % | *42* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,8* | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *205* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *9.5* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *6* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *88* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *0* |
| 1-5 | Базофилы, % | *0* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *6* |
| 19-37 | Моноциты, % | *2* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *20* |
| м. 2-10 |
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула белого цвета 8 мм
Исследование 3 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену
Отрицательный результат
Биохимический анализ крови
С-реактивный белок 8 мг/л, общий белок 51 мг/л, мочевина 5,1 ммоль/л, креатинин 81 мкмоль/л, билирубин 15 мкмоль/л, холестерин 5,62 ммоль/л, АЛТ 16 МЕ/л, АСТ 24 МЕ/л
Общий анализ мочи
Удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 2-5 в п/зр., эритр. - един., цилиндры гиалиновые – единичные
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгеноскопия пищевода
По задней стенке грудного отдела пищевода справа над бифуркационным сужением пищевода определяется выпячивание неправильной конической формы до 3,4х1,5 см, задерживающее контраст. Стенки выпячивания не сокращаются. Дальнейшее продвижение контраста без особенностей. Рефлекс раскрытия кардиального сфинктера сохранен. Пищевод не расширен.
Эзофагогастроскопия
В средней трети пищевод над сфинктером определяется выпячивание неправильной формы до 3 см, слизистая в области выпячивания отечна, гиперемирована, единичные эрозии. Пищевод проходим, не расширен, кардиальный сфинктер сомкнут. Желудок: слизистая розовая, без патологических изменений, признаков желудочного кровотечения нет.
ЭКГ
Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. ЧСС – 88 в минуту.
МСКТ органов грудной клетки
В верхней доле правого легкого участок пневмосклекроза. Данных за инфильтрацию, полостные образования нет. Отмечается увеличение и уплотнение бифуркационных лимфоузлов, с кальцинатами. Жидкости в плевральной полости нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бифуркационный дивертикул. Острый эрозивный дивертикулит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; исследование 3 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену; диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Лабораторные методы исследования (общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови), направленные на выявление признаков интоксикации и гнойного воспаления, органной недостаточности.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785-786. - исследование 3 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014г. №951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания” VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях 1. В медицинских организациях муниципального уровня
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/ - диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Приложение Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания: «Диагностический минимум обследования:
1) рентгентомографическое дообследование органов грудной клетки,
2) исследование 3 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену, молекулярно-генетическое исследование,
3) проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении»
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 ,
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014г. №951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания” VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях 1. В медицинских организациях муниципального уровня
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2022, раздел Диагностика, п. 2.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 - клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы
Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы выполняется для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести болезни.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785-786. - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови выполняется для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести болезни.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785-786.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; МСКТ органов грудной клетки; эзофагогастроскопию; рентгеноскопию пищевода
- ЭКГ
ЭКГ обязательное исследование при болях за грудиной для исключения стенокардии напряжения.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 784. - МСКТ органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки показана при прохождении обследования при патологии грудной клетки и пищевода, при подозрении на увеличение лимфоузлов средостения
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785-786. - эзофагогастроскопию
Эзофагоскопия при дивертикулах пищевода, дает дополнительные сведения по состоянию слизистой оболочки, выраженности воспалительных процессов и исключению патологии пищевода и желудка.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 784. - рентгеноскопию пищевода
Окончательный диагноз при дивертикулах пищевода, главным образом, основывается на данных рентгенологического исследования.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 784.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бифуркационный дивертикул. Острый эрозивный дивертикулит
- Бифуркационный дивертикул. Острый эрозивный дивертикулит
Диагноз: Бифуркационный дивертикул. Острый эрозивный дивертикулит.
Ставится на основании того, что дивертикулы пищевода чаще встречаются у мужчин 40-60 лет; жалоб на тошноту, рвоту с примесью крови, тяжесть и боли за грудиной, субфебрильную температуру; данных анамнезе: Точно определить давность заболевания затрудняется. В течение последнего года периодически отмечает появление тошноты, тяжести и боли за грудиной, особенно, после приема пищи, на этом фоне подъем температуры тела до 37,5°С. Иногда бывает срыгивание пищей с неприятным запахом. Месяц назад была рвота с примесью крови.
Данные инструментального исследования – при рентгеноскопии по задней стенке грудного отдела пищевода справа над бифуркационным сужением пищевода определяется выпячивание неправильной конической формы до 3,4х1,5 см, задерживающее контраст. Стенки выпячивания не сокращаются. Дальнейшее продвижение контраста без особенностей. Рефлекс раскрытия кардиального сфинктера сохранен. Пищевод не расширен. По ФГС - В средней трети пищевод над сфинктером определяется выпячивание неправильной формы до 3 см, слизистая в области выпячивания отечна, гиперемирована, единичные эрозии. Пищевод проходим, не расширен, кардиальный сфинктер сомкнут. КТ - В верхней доле правого легкого участок пневмосклекроза. Данных за инфильтрацию, полостные образования нет. Отмечается увеличение и уплотнение бифуркационных лимфоузлов, с кальцинатами. Жидкости в плевральной полости нет.
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении и исследование 3 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену – отрицательный результат
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.786; 790.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тракционный
- тракционный
В области среднего сужения пищевода формируются тракционные дивертикулы из-за развития периэзофагита. В данном случае за счет специфического лимфаденита. Форма тракционного дивертикула неправильной конической формы (тянется к месту фиксации).
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острый эрозивный дивертикулит
- острый эрозивный дивертикулит
По данным ФГС: В средней трети пищевод над сфинктером определяется выпячивание неправильной формы до 3 см, слизистая в области выпячивания отечна, гиперемирована, единичные эрозии
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 784.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Образование спаек и периэзофагита, вызванного специфическим лимфаденитом
- Образование спаек и периэзофагита, вызванного специфическим лимфаденитом
Этот фактор способствует фиксации стенки пищевода и оттягиванию её при прохождении пищи по пищеводу.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плановое оперативное лечение, после купирования явлений острого дивертикулита
- плановое оперативное лечение, после купирования явлений острого дивертикулита
Показаниями к плановой операции является большие размеры дивертикула (более 2,5 см), выраженная клиническая картина дисфагии, задержка контраста, высокий риск осложнений.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: боковую торакотомию справа в 5-6 межреберье
- боковую торакотомию справа в 5-6 межреберье
Боковая торакотомия справа в 5-6 межреберье при дивертикулах , расположенных над бифуркационным сужением пищевода - самый оптимальный доступ при данном виде дивертикула.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 786.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дивертикулэктомия
- дивертикулэктомия
Одномоментная дивертикулэктомия является операцией выбора при больших размерах выпячивания.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 786.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабое место
- выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабое место
К псевдодивертикулу относят выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабое место его стенки.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 782-787.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,5-3,0
- 1,5-3,0
Летальность после дивертикулэктомии составляет 1,5-3,0%.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 787.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличением внутрипищеводного давления
- увеличением внутрипищеводного давления
Пульсионный механизм развития дивертикула связан с увеличением внутрипищеводного давления.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 782-787.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)