Неврология - кейс 325 — задача № 325
Женщина 69 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На приём пришла в сопровождении дочери.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 69 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На приём пришла в сопровождении дочери.
Жалобы
на повышенную забывчивость, снижение умственной работоспособности, трудности подбора слова в разговоре, несистемное головокружение в виде чувства общей слабости и дурноты, тяжесть в голове, неустойчивость и пошатывание при ходьбе.
Анамнез заболевания
Не менее 15 лет страдает артериальной гипертензией, систематического лечения не получает, при повышениях АД принимает фиксированную комбинацию эналаприла и гипотиазида. 12 лет назад диагностирован сахарный диабет II типа, принимает по этому поводу метформин 1700 мг/сут. 10 лет назад перенесла ишемический инсульт с клиникой правостороннего центрального гемипареза без гемигипестезии и афазии с последующим полным регрессом неврологической симптоматики. В течение всего времени после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения принимает ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сут. Память начала снижаться около 2-3 лет назад, исподволь, без видимой причины, забывчивость неуклонно нарастает. Со слов дочери, страдает преимущественно память на текущую информацию и недавние события жизни, в то время как воспоминание о молодых и средних годах жизни достаточно сохранны. В настоящее время пациентка обслуживает себя сама без подсказок и напоминаний, но разучилась пользоваться дистанционным пультом для телевизора, стиральной машиной и телефоном, может приготовить только самую простую еду. Ходит в ближайший магазин, но часто забывает, что нужно купить, иногда испытывает затруднения при расчётах на кассе. Не покидает без сопровождения пределов своего микрорайона.
Анамнез жизни
Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было.
В последние 4-5 лет отмечается устойчивая тенденция к брадикардии, кардиологи выставляют диагноз «синдром слабости синусового узла».
Семейный анамнез: отец и мать пациентки умерли от заболеваний сердца, каких именно пациентка в настоящее время сказать затрудняется.
Никогда не курила и не принимала алкоголь.
Профессиональных вредностей не было, по профессии юрист, в настоящее время на пенсии.
Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
Объективный статус
Пациентка в удовлетворительном состоянии, положение активное. Повышенного питания: рост – 165 см, масса тела – 77 кг, окружность живота – 103 см. При физикальном исследовании по органам и системам выявляется акцент второго тона над аортой. АД – 160/80 мм рт.ст., ЧСС – 53 в минуту.
Неврологический статус: сознание ясное, контактна, правильно дезориентирована во времени, правильно ориентирована в месте, критика несколько снижена. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, но содержит паузы из-за поиска нужного слова, грамматический строй речи сохранен. При исследовании высших мозговых функций выявляются выраженные нарушения памяти, трудности серийного счёта, конструктивная апраксия, зрительно-пространственная агнозия, выраженные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. Часто не может правильно назвать показываемый предмет. Познавательная деятельность протекает в значительно замедленном темпе (брадифрения), при выполнении нейропсихологических тестов быстро устаёт. МоСа тест – 17 баллов.
Краниальная иннервация: недостаточность конвергенции, оживлены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный с двух сторон), сглаженность носогубной складки справа. Лёгкая гипомимия и туловищная гипокинезия, мышечный тонус в норме. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, D=S, зоны вызывания обычные, патологических пирамидных знаков нет. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга лёгкая неустойчивость независимо от закрывания глаз. Походка: долго медлит, прежде чем сделать первый шаг, затем начинает идти коротким шагом, шаркает, при поворотах «приклеивается» к полу и топчется на месте. При этом содружественные движения рук сохранены. База ходьбы расширена, отмечается пошатывание. Тазовые органы контролирует.
Результаты обследования
Исследование липидного спектра
| === | Показатель| | Норма |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,5| 0,1-1,7 | Холестерин |
| 3,3-5,2 | Холестерин ЛПВП | |
| 1,15-2,6 | Холестерин ЛПНП | |
| 3,9 | 1,1-3,0 | === |
Клинический анализ крови
| === | Показатель| | Норма |
| Лейкоциты, ×109 кл/л | 7,9| 3,6 - 10 | -- нейтрофилы, % |
| 70,1| 35 - 76 | -- лимфоциты, % | 20,1| 20 - 51 |
| -- моноциты, | 8,1 | 1,7 - 11 |
| -- эозинофилы, | 1 - 5 | |
| -- базофилы, | 0 - 1 | |
| Эритроциты (RBC), ×1012 | 4,9 | 4,1 - 5,3 |
| Гемоглобин (HGB), | 132 | 120 - 140 |
| Гематокрит (HCT), | 36 - 42 | |
| Средний объем эритроцита (MCV), фл | 83| 75 - 95 | Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), |
| 27 - 34 | Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС), | |
| 348 | 300 - 380 | Тромбоциты (PLT), ×109 |
| 194 | 180 - 320 | СОЭ, мм/ч |
| 9| 2 - 30 | === |
Клинический анализ мочи
| === | Показатель | Результат| Норма |
| Цвет| соломенно-желтый | Прозрачность | |
| прозрачная | Удельная плотность (SG), | |
| 1,018-1,03 | Кислотность | |
| 5-6 | Лейкоциты (LEU), в 1 | |
| 0-10 | Нитриты | |
| 0 | Белок (PRO), г/л | |
| 0 | 0-0,3 | Глюкоза (GLU), ммоль/л |
| 0| 0 | Кетоны (KET), | |
| 0-0,5 | Эритроциты (BLD), в 1 | |
| 0-5 | === |
Анализ мочи по Нечипоренко
| === | Показатель | Результат| Норма |
| Лейкоциты (LEU), в 1 | 0-2000 | |
| Эритроциты (BLD), в 1 | 121 | 0-1000 |
| Цилиндры: гиалиновые, | 0-20 | |
| Цилиндры: зернистые, Ед/мл | 2| 0-20 | Цилиндры: восковидные, |
| 0-20 | Цилиндры: другие, | |
| 0-20 | === |
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография головного мозга
На серии FLAIR, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур.
Срединные структуры не смещены.
Боковые желудочки умеренно расширены, третий и четвертый желудочек нормального размера. Субарахноидальные пространства значительно расширены в медиальных отделах височных и теменно-затылочных отделах головного мозга, больше слева.
Дифференциация серого и белого вещества сохранена. В глубинных отделах белого вещества головного мозга, полосатых телах и таламусе выявляются множественные лакунарные очаги. Перивентрикулярно определяется зона гиперинтенсивного на Т2 и FLAIR, изоинтенсивного на Т1-взвешенных изображениях сигнала. +
Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы.
Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен. +
Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны. Содержимое глазниц без особенностей.
*Заключение:* множественные лакунарные очаги в глубинных отделах головного мозга; умеренная сосудистая лейкоэнцефалопатия;
атрофия медиальных височных и теменно-затылочных долей головного мозга больше слева.
Результаты обследования
Ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы
Осмотрены: общие, внутренние, наружные сонные и позвоночные артерии. Комплекс интима-медиа общих сонных артерий утолщен – слева до 1,4 мм, справа до 1,3 мм, утрачена дифференцировка на слои. В бифуркации правой общей сонной артерии с переходом на устье внутренней средней мозговой артерии по передней стенке – гомогенная атеросклеротическая бляшка (стеноз 20%). В бифуркации правой общей сонной артерии – гомогенная атеросклеротическая бляшка (стеноз 25%). Деформация хода обеих внутренних сонных артерий. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 80 см/с, справа – 82 см/с. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 200 см/с, справа – 92 см/с. Индекс периферического сопротивления по внутренним сонным артериям: слева – 0,76, справа – 0,74 (норма 0,52-0,66). Ход позвоночных артерий (ПА) в канале поперечных отростков шейных позвонков непрямолинейный с двух сторон. S-образный изгиб обеих позвоночных артерий в экстравертебральном отделе. Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям: слева – 50 см/с, справа – 46 см/с. Диаметр позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков: слева – 3,3 мм (не сужен), справа – 4,2 мм (не сужен). Индекс периферического сопротивления по позвоночным артериям: слева – 0,8, справа – 0,84 (норма 0,56-0,7). Дистальный отдел брахиоцефального ствола, проксимальные отделы обеих подключичных артерий визуализированы, проходимы. Кровоток магистрального типа.
*Заключение:* атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы со стенозированием устья правой внутренней сонной артерии на 20% и левой внутренней сонной артерии на 25%. Деформации хода обеих внутренних сонных артерий. Непрямолинейность хода обеих позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков. S-образный изгиб обеих позвоночных артерий в экстравертебральном отделе. Увеличение индекса периферического сосудистого сопротивления в магистральных артериях головы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Смешанное сосудисто-нейродегенеративое поражение головного мозга
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование липидного спектра; клинический анализ крови
- исследование липидного спектра
Основное направление лабораторных исследований при хронической недостаточности мозгового кровообращения – уточнение причин развития этого состояния и его патогенетических механизмов. С этой целью следует исследовать клинический анализ крови, липидный спектр, содержание глюкозы, реологические свойства крови. Исследование липидного спектра необходимо для уточнения тактики проведения базовой терапии хронической ишемии головного мозга.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Основное направление лабораторных исследований при хронической недостаточности мозгового кровообращения – уточнение причин развития этого состояния и его патогенетических механизмов. С этой целью следует исследовать клинический анализ крови, липидный спектр, содержание глюкозы, реологические свойства крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию головного мозга
- магнитно-резонансную томографию головного мозга
Для уточнения диагноза всем пациентам с когнитивными нарушениями необходимо выполнить структурную нейровизуализацию: компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Данные методики выполняются в первую очередь для исключения угрожающих жизни состояний, таких как опухоль головного мозга, хроническая субдуральная гематома и др., а также для исключения потенциально обратимых форм когнитивных нарушений, например нормотензивной гидроцефалии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы
- ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы
Задачей инструментальных методов исследования при хронической ишемии головного мозга является уточнить уровень, степень поражения сосудов и вещества головного мозга. С целью диагностики поражения сосудов головы и шеи, которое может лежать в основе или быть одним из существенных факторов риска церебральной ишемии, используются в том числе ультразвуковые методы исследования. Одним из наиболее информативных ультразвуковых методов является ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы. Этот метод позволяет установить наличие или отсутствие атеросклеротического или иного поражения основных сосудов, кровоснабжающих головной мозг. Информация о состоянии магистрального кровотока имеет существенное значение для подбора адекватной базовой терапии хронической ишемии головного мозга.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженных
- выраженных
Как сама пациентка, так и её дочь обращают внимания на забывчивость и интеллектуальные расстройства у пациентки. При объективном исследовании когнитивных функций выявляются выраженная брадифрения, нарушения памяти по закону Рибо, дискалькулия, конструктивная апраксия, зрительно-пространственная агнозия и нарушение управляющих функций. По МоСа-тесту пациентка набирает 17 баллов, что значительно меньше норматива (26 баллов). Поэтому у пациентки, несомненно, имеются когнитивные нарушения. Их тяжесть следует определить как выраженную, так как пациентка из-за имеющихся когнитивных нарушений нуждается в посторонней помощи. О зависимости от посторонней помощи свидетельствует то, что пациентка пришла на приём в сопровождении дочери, она дезориентирована во времени, некритична, утратила бытовые навыки, испытывает трудности при покупках и при ориентировании за пределами своего микрорайона. Ограничения в повседневной жизни, вызванные когнитивными нарушениями, – главный признак, который лежит в основе разделения когнитивных расстройств на стадии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиппокампа
- гиппокампа
У пациентки выявляются нарушения памяти, которые соответствуют закону Рибо: память на текущие и недавние события, по свидетельству дочери, нарушены в значительно большей степени, чем память на отдаленные события жизни. Нарушения памяти у пациентки, выраженные в такой степени, что вызывают амнестическую дезориентировку во времени. Всё это соответствует описанию мнестических расстройств по гиппокампальному типу.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Смешанного сосудисто-нейродегенеративного поражения головного мозга
- Смешанного сосудисто-нейродегенеративного поражения головного мозга
Когнитивные нарушения у представленной пациентки носят смешанный сосудисто-дегенеративный характер, что наблюдается очень часто в клинической практике. О сосудистой природе нарушений свидетельствует нейродинамический и дизрегуляторный характер некоторых когнитивных симптомов, таких как замедление познавательной деятельности и нарушение управляющих функций по типу импульсивности. Нейродинамические и дизсрегуляторные расстройства в сочетании с неврологическими расстройствами, такими как нарушения равновесия и ходьбы, представляют собой специфические признаки хронической ишемии головного мозга. Поэтому клиническая картина в представленном случае полностью соответствует диагнозу «хроническая ишемия головного мозга». Этот диагноз подтверждается результатами магнитно-резонансной томографии, которая выявляет множественные лакунарные очаги типичной локализации.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противопоказаны
- противопоказаны
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы могут усугублять брадикардию, поэтому от ацетилхолинергической терапии следует воздерживаться при низкой ЧСС. Синдром "слабость синусового узла" является противопоказанием к назначению ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: усилить
- усилить
Пациентка получает антигипертензивную терапию нерегулярно. Цифры АД во время осмотра у нее 160/80 мм рт.ст., что значительно выше целевых показателей. Поэтому проводимая антигипертензивная терапия не является адекватной. По рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и Европейского кардиологического общества большинству пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется стремиться к достижению цифр артериального давления менее 140/90 мм рт.ст., но не следует снижать его менее 110/70 мм рт.ст. Особенно опасно чрезмерное снижение АД у пациентов с гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы. У пациентов с сахарным диабетом верхний целевой показатель АД – менее 140/85 мм рт.ст. У ранее не получавших антигипертензивную терапию пациентов старше 80 лет можно в качестве целевого показателя ориентироваться на цифры систолического АД 140-150 мм рт.ст. Таким образом у нашей пациентки следует стремится к АД менее 140/90 мм рт.ст, но не менее 110/70 мм рт.ст., так как она не страдает сахарным диабетом и не имеет гемодинамически значимого стеноза сонных артерий и младше 80 лет.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мемантин
- мемантин
К базисной терапии выраженных нейрокогнитивных нарушений относится мемантин – обратимый неконкурентный блокатор N-метил-D-аспартат-рецепторов к глутамату. Его применяют при тех же заболеваниях, что и ингибиторы ацетилхолинэстеразы (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви и др.). Мемантин является потенциал-зависимым неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, который позволяет физиологически активировать синапсы в процессе запоминания и одновременно блокирует их избыточную патологическую активацию, вызванную глутаматной эксайтотоксичностью.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холина альфосцерат
- холина альфосцерат
Только базовой терапии не всегда достаточно, чтобы предотвратить прогрессирование сосудистой энцефалопатии. В связи с этим больным назначают курсовое лечение средствами, оказывающими антиоксидантное, метаболическое, ноотропное и вазоактивные действия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение статинов
- назначение статинов
Лечение статинами рекомендовано для всех пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий, которые перенесли ишемический инсульт, для уменьшения уровня ЛПНП до 70 мг/дл или ниже (уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b). Хирургические методы лечения не показаны пациентам, имеющим стеноз менее 50%, в том числе с инсультом в анамнезе. У нашей пациентки атеросклеротический стеноз составляет 20-30%, давность инсульта составила несколько лет.
Клинические рекомендации «Закупорка и стеноз сонных артерий» Утверждены Минздравом РФ в 2016 г.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Закупорка и стеноз сонных артерий», 2016г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить без изменений
- продолжить без изменений
У пациентов с некардиоэмболическим подтипом ишемического инсульта проводится длительная дезагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой или клопидогрелом. У представленной пациентки перенесенный инсульт, наиболее вероятно, относится к атеротромботическому типу, так как при ультразвуковом сканировании магистральных артерий головы выявляется атеросклероз внутренних сонных артерий, больше справа. Поэтому дезагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой, которую получает пациент, является адекватной и её следует продолжить.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)