Лечебное дело - кейс 87 — задача № 87
Фельдшера вызвали на дом к пациентке 72 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Фельдшера вызвали на дом к пациентке 72 лет.
Жалобы
На одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, проходящую в покое, боли в прекардиальной области давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке, длительностью от 5 до 7 минут, усиление одышки в ночное время суток, вынуждающее пациентку спать сидя, неприятные ощущения в правом подреберье, отеки голеней и стоп, учащенное сердцебиение, нарушение ритма, слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
Страдает ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с повышением АД до 190/110 мм рт. ст. более 20 лет. Около 7 лет имеет постоянную форму фибрилляции предсердий. Два раза в год проходит стационарное лечение, рекомендации по лечению соблюдает. В настоящее время получает: бисопролол 5 мг/сут., апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки, торасемид 5 мг утром, верошпирон 25 мг утром. В течение 6 месяцев после выписки чувствовала себя удовлетворительно, однако в течение последних 2 недель отмечает постепенное нарастание одышки, отеков, снижение переносимости физической нагрузки. Питьевой режим, режим и качественный состав пищи не изменился.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту
* Работала воспитателем в школе
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 14 лет.
* Наследственность: у матери – гипертоническая болезнь, у отца- сахарный диабет.
* Гинекологический анамнез-менопауза с 49 лет
* Вредные привычки: отрицает
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 164 см, вес 80 кг. ИМТ 29,7 кг/м2 Кожные покровы бледные. Умеренный цианоз губ, акроцианоз. T тела 36,50С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 24 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон - влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, аритмичные. Дефицита пульса нет. ЧСС –74-80 удара в минуту. АД 180/112 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, чувствительная при пальпации, перкуторные размеры 14х13х11 см по Курлову. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Количество мочи уменьшено, ночью мочеиспускание 2-3 раза. Стул оформленный, плотный, один раз в 2 дня.
Результаты лабораторного метода обследования
Исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| BNP | Менее 35 пг/мл | 65 |
| NT-proBNP | Менее 125 пг/мл | 300 |
Общий анализ мочи
Относительная плотность мочи 1010, прозрачность полная, белок -следы, сахара нет. Лейкоциты: 1-2 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ (12 отведений)
Нормосистолическая форма фибрилляции предсердий с частотой сердечных сокращений для желудочков -78-85 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Эхокардиография
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Полость левого желудочка расширена в диастолу до 6,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса ЛЖ – 35% (норма 50-70%). Толщина задней стенки – 1,0 см, межжелудочковой перегородки – 1,4 см. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: Стенокардия напряжения ФК IV. Нарушение ритма сердца. Гипертоническая болезнь III ст. ХСН III стадия. IV ФК NYHA. Декомпенсация. Приступы сердечной астмы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови
- исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Диагностика, 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: регистрацию ЭКГ (12 отведений); эхокардиографию
- регистрацию ЭКГ (12 отведений)
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда).
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Диагностика, 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - эхокардиографию
Эхокардиография рекомендуется:
Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности.
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Диагностика, 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: Стенокардия напряжения ФК IV. Нарушение ритма сердца. Гипертоническая болезнь III ст. ХСН III стадия. IV ФК NYHA. Декомпенсация. Приступы сердечной астмы
- ИБС: Стенокардия напряжения ФК IV. Нарушение ритма сердца. Гипертоническая болезнь III ст. ХСН III стадия. IV ФК NYHA. Декомпенсация. Приступы сердечной астмы
Учитывая жалобы пациента, данные анамнеза заболевания –одышку в покое, ортопное, снижение толерантности к физической нагрузке, периферические отеки, никтурию, длительный анамнез ИБС и гипертонической болезни, данные осмотра - симметричные отеки стоп и голеней, данные аускультации легких - выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон - влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы, нарушение ритма сердца. +
Наиболее распространенные симптомы и признаки, выявляемые при физикальном обследовании, представлены в Таблице .
a| Симптомы
a| Типичные
a| Одышка
a| Ортопноэ
a| Пароксизмальная ночная одышка
a| Снижение толерантности к нагрузкам
a| Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после нагрузки
a| Увеличение в объеме лодыжек
a| Менее типичные
a| Ночной кашель
a| Прибавка в весе >2 кг в неделю
a| Потеря веса
a| Депрессия
a| Сердцебиение
a| Клинические признаки
a| Наиболее специфичные
a| Повышение центрального венозного давления в яремных венах
a| Гепатоюгулярный рефлюкс
a| Третий тон (ритм галопа)
a| Смещение верхушечного толчка влево
a| Менее специфичные
a| Периферические отеки
a| Влажные хрипы в легких
a| Шумы в сердце
a| Тахикардия
a| Нерегулярный пульс
a| Тахипноэ (ЧДД более 16 в минуту)
a| Гепатомегалия
a| Асцит
a| Кахексия
{nbsp}
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Диагностика, 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тест с 6-минутной ходьбой
- тест с 6-минутной ходьбой
Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального статуса и эффективности лечения. В рутинной клинической практике рекомендуется использовать тест с 6-минутной ходьбой
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Диагностика, 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Лечение), 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спиронолактон
- спиронолактон
Дозы альдостерона антагонистов, рекомендованных в лечении пациентов ХСН.
a| Препарат a| Начальная доза a| Целевая доза a| Максимальная доза
a| Спиронолактон a| 25 мг однократно a| 25-50 мг однократно a| 200 мг/сут
a| Эплеренон a| 25 мг однократно a| 50 мг однократно a| 50 мг/сут
{nbsp}
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Лечение), 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верапамил
- верапамил
Большинство блокаторов «медленных» кальциевых каналов (син. антагонистов кальция) (дилтиазем, верапамил**, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуются к применению при СН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у пациентов с ХСН
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Лечение), 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}CНA2DS2-VASc
- {nbsp}CНA2DS2-VASc
Для установления риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий рекомендовано использовать шкалу CНA2DS2-VASc
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Лечение), 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторы
- бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы рекомендуются в качестве препаратов 1-й линии антиангинальных препаратов у пациентов с ХСН и стенокардией напряжения в связи с их способностью не только уменьшать симптомы стенокардии, но и снижать риск госпитализаций из-за СН и риск смерти
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Лечение), 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшить потребление соли
- уменьшить потребление соли
Важным аспектом в успешном лечении ХСН является модификация факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела), соблюдение рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности.
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Реабилитация, 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артериальная гипертония
- артериальная гипертония
Артериальная гипертония в настоящий момент является одним из основных этиологических факторов ХСН. Доказано, что антигипертензивная терапия значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН.
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Лечение), 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекция
- инфекция
Основными некардиальными причинами декомпенсации СН являются инфекции, неприверженность медикаментозной терапии, несоблюдение водно-солевого режима, злоупотребление алкоголем, прием НПВП, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным или кардиотоксичным эффектом
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, раздел Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания), 2020 год
Клинические рекомендации, Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)