Лечебное дело - кейс 86 — задача № 86
Пациентка Е. 50 лет доставлена на фельдшерско-акушерский пункт с острым заболеванием
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Е. 50 лет доставлена на фельдшерско-акушерский пункт с острым заболеванием
Жалобы
На головную боль, кашель с мокротой «ржавого цвета», резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, выраженную слабость, потливость
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Профессия: доярка.
* Перенесенные заболевания и операции: детскими инфекциями не болела, хронические заболевания отрицает, родов двое.
* Ежегодно прививается от гриппа.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.
* Аллергический анамнез: не отягощен.
Анамнез заболевания
* Заболела остро 2 дня назад, когда на фоне потрясающего озноба повысилась температура до 38,2℃, появились одышка, кашель и боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно.
* Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
* Самостоятельно принимала жаропонижающие, противовирусные препараты (Ингаверин).
* На фоне самолечения одышка усилилась, кашель стал с мокротой «ржавого цвета», со вчерашнего дня стала ощущать боль в грудной клетке, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что 1,5 месяца назад пациентка поставила имплантаты зубов, в связи с чем получала профилактическую антибактериальную терапию бета- лактамными антибактериальными препаратами - цефалоспоринами 3 поколения (цефтриаксон) в течении 30 дней.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительно. Вес 60 кг, рост 165 см. Температура 38,6°С.
* При осмотре: отмечается гиперемия правой щеки, герпес на губах, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка правильной формы. При форсированном дыхании правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
* Перкуторно: справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука.
* При аускультации: справа в подлопаточной области ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. Над остальной поверхностью легких перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Число дыхательных движений 22 в минуту.
* Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число сердечных сокращений 98 в минуту. Артериальное давление 115/60 мм рт. ст. Периферические отеки отсутствуют.
* Абдоминальной патологии не выявлено.
Результаты лабораторных методов исследования
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 01.12.19 |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 11,60 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 3,98 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 1,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 12,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 95,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 31 |
Посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
Выявлены Streptococcus viridans 103
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза нижней доли правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Правый купол диафрагмы приподнят, релаксирован; левый — без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония (крупозная) с локализацией в нижней доле правого легкого. Средней степени тяжести. ДН II - III
Дополнительная информация
Через 3 дня после назначения антибактериальной терапии у пациентки сохраняется повышение температуры до 39℃, кашель с мокротой, частота дыхательных движений - 22 в минуту; число сердечных сокращений 98 в минуту, артериальное давление 115/60 мм рт.ст. мм рт ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Для определения уровня лейкоцитов, наличия палочко-ядерного сдвига и повышение СОЭ, как маркеров инфекционного воспалительного процесса.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Выявление очаговый и инфильтративных изменений в легочной ткани, выявление осложнений, выявление иных заболеваний, текущих под «маской» пневмонии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония (крупозная) с локализацией в нижней доле правого легкого. Средней степени тяжести. ДН II - III
- Внебольничная пневмония (крупозная) с локализацией в нижней доле правого легкого. Средней степени тяжести. ДН II - III
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на кашель с мокротой «ржавого цвета», резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры, данные физикального обследования: при форсированном дыхании правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука. При аускультации: справа в подлопаточной области ослабленное везикулярное дыхание), воспалительных изменений в анализе крови и мокроте, на основании рентгенологической картины (в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение нечеткими контурами воспалительного генеза в нижней доле правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка). Поскольку пациентка заболела в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкого
- туберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкого
ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты – таблица 12
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _{nbsp}S. pneumoniae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae_
- _{nbsp}S. pneumoniae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae_
Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila [7-10].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапию бета-лактамными антибактериальными препаратами
- терапию бета-лактамными антибактериальными препаратами
Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (<3 мес.) терапия бета-лактамными АБП: пенициллинами и/или другими бета- лактамными АБП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения [22, 23].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторные фторхинолоны
- респираторные фторхинолоны
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациент менее 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения (β-лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности в настоящий момент очень высок (у пациента есть факторы риска формирования полирезистентных возбудителей), поэтому предпочтительно выбрать фторхинолоны.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неправильный выбор дозы и группы антибактериального препарата, развитие осложнения пневмонии, неправильный диагноз
- неправильный выбор дозы и группы антибактериального препарата, развитие осложнения пневмонии, неправильный диагноз
При неэффективности стартовой терапии у пациентки с внебольничной пневмонией необходимо пересмотреть режим антибактериальной терапии, исключить неинфекционные причины инфильтративных изменений в легких и развитие осложнений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в многопрофильный стационар в отделение терапевтического профиля
- госпитализации в многопрофильный стационар в отделение терапевтического профиля
Всем госпитализированным пациентам с ВП для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать “большие” и “малые” критерии АТО/АОИБ (таблица 11) или шкалу SMART-COP [88, 89].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторные фторхинолоны внутривенно капельно
- респираторные фторхинолоны внутривенно капельно
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациентка менее 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения (β лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности в настоящий момент очень высок (у пациента есть факторы риска формирования полирезистентных возбудителей). Поэтому предпочтительно выбрать респираторные фторхинолоны, если они не были назначены в амбулаторных условиях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитики
- муколитики
У пациента жалобы на плохое отхождение вязкой мокроты.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя
- возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя
Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП системного действия, выявляемых возбудителей.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)