Психиатрия - кейс 121 — задача № 121
На амбулаторном приеме у врача психиатра девушка 25 лет, обратилась самостоятельно.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На амбулаторном приеме у врача психиатра девушка 25 лет, обратилась самостоятельно.
Жалобы
На эпизоды повышенной тревожности со страхом сойти с ума, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, чувством сдавления груди, похолоданием конечностей, длительностью в 5-10 минут, дискомфорт в транспорте, невозможность выйти на нужной остановке в связи с ожиданием «неадекватного поведения» со своей стороны, страха возвращения панических состояний, боязнь осуждения со стороны, ночные пробуждения (примерно в 3 часа) от чувства страха, нехватки воздуха, ощущения сдавления в груди, сопровождающихся учащением сердцебиения, повышенной потливостью
Анамнез заболевания
* 6 месяцев назад на фоне психоэмоциональных нагрузок (совмещение работы с учебой), вынужденного нарушения режима сна и бодрствования однажды потеряла сознание во время поездки в метро (закружилась голова).
* Появился и постепенно стал нарастать страх перемещения вне дома.
* Опасалась остаться без помощи при повторной потере сознания.
* В последующем при движении в общественном транспорте, посещении торговых центров 2-3 раза в неделю случались эпизоды сильной тревоги со страхом потерять над собой контроль, сопровождающиеся учащением частоты сердечных сокращений, чувством похолодания ладоней, нехватки воздуха, которые длились не менее 5-10 минут.
* 3 месяца назад появились пробуждения среди ночи от внезапно возникающего учащенного сердцебиения, чувства страха за свою жизнь, ощущения «давления на грудь», затрудненным вдохом, повышенной потливостью.
Анамнез жизни
- Наследственность отягощена злоупотреблением алкоголем матерью
- Больная формировалась активной, энергичной, дружелюбной, общительной, решительной. Часто хулиганила, любила общаться с мальчиками, стремилась к лидерству.
- увлекалась чтением книг, любила животных, занималась спортом: лыжи, баскетбол, бег, гимнастика, стремилась к лучшим результатам, за что не получала похвалу и испытывала обиду.
- В школе училась хорошо, предпочитала гуманитарные науки. Общалась с большими компаниями мальчиков и девочек, была лидером, часто хулиганили.
- образование незаконченное высшее – учится на экономическом факультете в коммерческом вузе;
- Любила ухаживать за лошадьми, чтобы покататься на них занималась уборкой конюшен
- Подрабатывает в фирме занимающейся иппотерапией
- Не замужем, детей не имеет
- курит с 15 лет до 20 сигарет в день.
Объективный статус
- Одета аккуратно, следит за собой;
- На приеме беспокойна, суетлива, часто меняет позы, напряжена
- Голос звонкий, модулированный.
- В контакт вступает охотно, активно ищет помощи и сочувствия.
- Речь в несколько ускоренном темпе
- Легко формулирует жалобы, подробно
- Отмечается лабильность вегетативных реакций – потливость ладоней, покраснение кожи лица и шеи
- Интересуется планом обследования, высказывает подозрения о наличии серьезного заболевания сердца
- Суждения излишне категоричные
- Обидчива, помнит в деталях, когда и каким образом обижали мать, коллеги.
- Себя описывает активной, коммуникабельной, «с крепким стержнем», пунктуальной, ответственной, стремящейся к порядку.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Паническое расстройство
Генерализованное тревожное расстройство
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Паническое расстройство
- Паническое расстройство
F41.0 Панические расстройства (эпизодическая пароксизмальная тревога).
A.Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфическими ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти эпизоды непредсказуемы). Панические атаки не связаны с заметным напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни.
Б.Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:
1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;
2) она начинается внезапно;
3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится по меньшей мере несколько минут;
4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня а)-г):
Вегетативные симптомы:
а) усиленное или учащенное сердцебиение; б) потливость; в) дрожание или тремор; г) сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией);
Симптомы, относящиеся к груди и животу:
д) затруднения в дыхании; е) чувство удушья; ж) боли или дискомфорт в груди;
з) тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке);
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
и) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
к) ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или "находится не здесь" (деперсонализация);
л) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
м) страх умереть;
Общие симптомы
н) приливы или чувство озноба;
о) онемение или ощущение покалывания.
В. Наиболее часто используемые критерии исключения:
приступы паники не обусловлены физическим расстройством, органическим психическим расстройством (F00-F09) или другим психическим расстройством, таким как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или соматоформные расстройства (F45-).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Паническое расстройство у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месяца
- месяца
Российское общество психиатров. Проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств невротического уровня». Диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Шихана
- Шихана
Шкала тревоги Шихана (ShARS). Разработана D.V. Sheehan в 1983 году. Это скрининговый тестовый инструмент для диагностики и самодиагностики расстройств тревожного спектра. Методика создана в 1983 году на основании выборки симптомов тревожных расстройств и панически атак и включает в себя наиболее распространённые проявления этих расстройств, в том числе соматические и вегетативные проявления тревоги. Шкала предназначена для использования на популяции взрослых лиц с установленным или предполагаемым расстройством тревожного спектра. Уровень тревоги выше 30 баллов считается клинически значимым, а выше 80 - очень высоким.
0-30 - отсутствие клинически выраженной тревоги.
30-80 - клинически выраженная тревога.
80 и выше - тяжелое тревожное расстройство.
Средний балл при паническом расстройстве и агорафобии составляет 57±20. Целью терапии должно быть достижение уровня тревоги ниже 20 баллов.
Российское общество психиатров. Проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств невротического уровня».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертиреозом
- гипертиреозом
Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими соматическими заболеваниями:
-- гипоталамическое расстройство
-- патология щитовидной железы
-- феохромоцитома
-- употребление психоактивных веществ (напр., амфетаминов, кокаина и др.)
-- отмена бензодиазепинов
Российское общество психиатров. Проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств невротического уровня». Дифференциальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 до 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта
- 3 до 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта
Рекомендуемая длительность фармакотерапии панического расстройства – от 3 до 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии.
Российское общество психиатров. Проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств невротического уровня». Стр. 33. Раздел 3.4, п.6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бензодиазепиновые транквилизаторы
- бензодиазепиновые транквилизаторы
В качестве препаратов для купирования и профилактики панических приступов (panic attack) применяются бензодиазепиновые транквилизаторы: клоназепам, альпразолам.
Российское общество психиатров. Проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств невротического уровня». Стр. 33. Раздел 3.4, п.1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессанты из группы СИОЗС и малые антидепрессанты
- антидепрессанты из группы СИОЗС и малые антидепрессанты
Антидепрессанты из группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, флуоксетин, сертралин) и малые антидепрессанты из разных групп (тразодон, агомелатин) используются для снижения уровня тревоги и эмоционального напряжения.
Российское общество психиатров. Проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств невротического уровня». Стр. 33. Раздел 3.4, п.2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: малые нейролептики
- малые нейролептики
Малые нейролептики: сульпирид, алимемазин, тиоридазин применяются для воздействия на когнитивную составляющую тревожных и фобических нарушений.
Российское общество психиатров. Проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств невротического уровня». Стр. 33. Раздел 3.4, п.3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20-40
- 20-40
Российское общество психиатров. Проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств невротического уровня». Стр. 34
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: быстрого воздействия на тревожную симптоматику
- быстрого воздействия на тревожную симптоматику
Учитывая отставленный эффект антидепрессантов для быстрого воздействия на тревожную симптоматику применяются препараты из группы небензодиазепиновых анксиолитиков (гидроксизин, буспирон, этифоксин).
Российское общество психиатров. Проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств невротического уровня». Стр. 33. Раздел 3.4, п.4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренную степень тяжести
- умеренную степень тяжести
Диапазон индивидуальных вариаций как по содержанию, так и по тяжести столь велик, что при желании по пятому знаку можно выделить две степени, умеренную и тяжелую: F41.00 паническое расстройство, умеренной степени по меньшей мере 4 панических атаки в четырехнедельный период
F41.01 паническое расстройство, тяжелой степени по меньшей мере четыре панических атаки в неделю за четыре недели наблюдения
Международная классификация болезней 10-пересмотра.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-5
- 2-5
Эпидемиология
Паническое расстройство наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет, данные большинства эпидемиологических исследований показывают 3–4-кратное преобладание женщин над мужчинами. Распространенность данного заболевания среди населения составляет по разным исследованиям от 2 до 5%.
Российское общество психиатров. Проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств невротического уровня». Стр. 12
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)