Скорая медицинская помощь - кейс 196 — задача № 196

Правильные ответы: коагулограмму; биохимический анализ крови; анализ уровня панкреатической липазы

• коагулограмму

  Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением белка, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы. При ОП средней/тяжёлой степени необходимыми исследованиями являются коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), С-реактивный белок (СРБ), липаза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением белка, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы. При ОП средней/тяжёлой степени необходимыми исследованиями являются коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), С-реактивный белок (СРБ), липаза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• анализ уровня панкреатической липазы

  Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением белка, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы. При ОП средней/тяжёлой степени необходимыми исследованиями являются коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), С-реактивный белок (СРБ), липаза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерная томография органов брюшной полости; ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• компьютерная томография органов брюшной полости

  Выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости в ранние сроки (72-96 часов от начала заболевания) рекомендуется при неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, при необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП, при отсутствии эффекта от консервативного лечения
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  УЗИ органов брюшной полости с диагностической целью рекомендуется выполнять у всех пациентов с подозрением на ОП
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
  
  (1)

Правильный ответ: диагностической лапароскопии

• диагностической лапароскопии

  Для установления диагноза ОП возможно использование диагностической лапароскопии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 2.5 Иные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Острый панкреатит

• Острый панкреатит

  Диагноз острый панкреатит устанавливается на основании следующих данных:
  
  * клинических (интенсивный не купируемый болевой синдром опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; анамнестическое употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ);
  * лабораторных (гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более);
  * инструментальных (характерные УЗ-признаки: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  
  (1)

Правильный ответ: тяжелой

• тяжелой

  Для оценки тяжести острого панкреатит и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):
  
  * перитонеальный синдром;
  
  * олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
  
  * кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
  
  * систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст;
  
  * энцефалопатия;
  
  * уровень гемоглобина более 160 г/л;
  
  * количество лейкоцитов более 14 х109/л;
  
  * уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
  
  * уровень мочевины более 12 ммоль/л;
  
  * метаболические нарушения по данным ЭКГ;
  
  * вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);
  
  * выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
  
  * наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
  
  * отсутствие эффекта от базисной терапии.
  
  Оценка шкалы:
  
  Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма острого панкреатита.
  
  Если имеется 2-4 признака – острый панкреатит средней степени.
  
  Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма острого панкреатита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел Приложение Г1. Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита
  
  (1)

Правильный ответ: один из признаков тяжести панкреатита

• один из признаков тяжести панкреатита

  Клинико-лабораторные критерии тяжести острого панкреатита:
  
  * признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
  * гипокальциемия<1,2 ммоль/л;
  * гемоконцентрация: гемоглобин крови> 160г/л или гематокрит> 40 Ед.;
  * гипергликемия> 10 ммоль/л;
  * С – реактивный белок> 120 мг/л;
  * шок (систолическое АД <90 мм рт. ст.);
  * дыхательная недостаточность (РО2 <60 мм рт. ст.);
  * почечная недостаточность (олигоанурия, креатинин> 177 мкмоль/л);
  * печеночная недостаточность (гиперферментемия);
  * церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
  * желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки);
  * коагулопатия (тромбоциты <100 х 109/л, фибриноген <1,0 г/л).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел Приложение Г3. Клинико-лабораторные критерии тяжести острого панкреатита
  
  (1)

Правильный ответ: инфузии изотонического раствора натрия хлорида

• инфузии изотонического раствора натрия хлорида

  Ранняя инфузионная терапия рекомендуется всем пациентам в I фазе ОП со среднетяжёлым и тяжелым течением для оптимизации тканевой перфузии. Ее следует проводить при постоянной оценке гемодинамического статуса, так как гиперволемия, также, как и гиповолемия, могут приводить к серьезным осложнениям. Предпочтение отдается изотоническим кристаллоидам (натрия хлорид или Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид])
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: в отделении реанимации и интенсивной терапии стационара с хирургическим отделением

• в отделении реанимации и интенсивной терапии стационара с хирургическим отделением

  Лечебно-диагностический комплекс для пациентов с ОП средней/тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: консервативной медикаментозной терапии

• консервативной медикаментозной терапии

  В качестве оптимального вида лечения острого панкреатита в IА фазе рекомендуется интенсивная консервативная терапия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствия эффекта от лечения

• отсутствия эффекта от лечения

  Последующие КТ (МРТ) органов брюшной полости рекомендуется выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для уточнения локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств с частотой исследований не реже, чем через каждые 7-10 дней
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: алкогольно-алиментарный

• алкогольно-алиментарный

  Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:
  
  Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55%
  
  Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%.
  
  Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4%.
  
  Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)

Правильный ответ: перитонеального синдрома и мраморности кожи

• перитонеального синдрома и мраморности кожи

  При дополнительном выявлении минимум двух из нижеперечисленных симптомов выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации второго уровня:
  
  * перитонеальный синдром;
  * олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов с момента осмотра пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи);
  * кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
  * систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст.;
  * энцефалопатия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
  
  Раздел 6.Организация оказания медицинской помощи
  
  (1)