Радиология - кейс 184 — задача № 184
Женщина 35 лет проходит лучевое лечение и обследование в отделение радионуклидной терапии по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 35 лет проходит лучевое лечение и обследование в отделение радионуклидной терапии по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ).
Жалобы
Жалоб активных нет.
Анамнез заболевания
Наблюдалась у эндокринолога по поводу многоузлового нетоксического зоба в течение 3-х лет. В 2009 г. выполнена ТИАБ узлов щитовидной железы, цитологическое заключение - папиллярный рак. Проведены следующие этапы в лечении и наблюдении:
* Хирургический этап лечения выполнен в 09.2009 г. в объеме тиреоидэктомии и селективной шейной лимфаденэктомии 2-5 уровней с двух сторон. Результат послеоперационного гистологического заключения: в обеих долях множественные узлы фолликулярного варианта папиллярного рака, с доминантным узлом 3,5 см, не выходящий за пределы капсулы железы; метастазы аналогичного рака в претрахеальные лимфоузлы и в лимфоузлы сосудистого пучка шеи слева без выхода за пределы капсулы лимфоузлов. Проведенное после хирургического лечения и перед радиойодтерапией дообследование (УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки) не выявило отдаленных метастазов. 14.03.2010 г. Тиреоглобулин (ТГ) 37 нг/мл, антитела к тиреоглобулину (АТкТГ) <20 Ед/мл, тиреотропный гормон (ТТГ) 88 мкМЕ/мл.
* Лучевой этап лечения. 16.03.2010 г. проведен адъювантный курс радиойодтерапии активностью 131-I 3 ГБк. Через 4 суток после радиойодтерапии на планарной сцинтиграфии всего тела выявлена гиперфиксация 131-I в зоне удаленной щитовидной железы и в проекции лимфоузлов шеи справа – суммарно 17% от счета всего тела.
* Динамическое наблюдение. В 02.2011 г. проведено контрольное обследование: а) на диагностической сцинтиграфии всего тела с йод-131 очагов патологического накопления РФП не выявлено; б) ТГ 18 нг/мл, АТкТГ <20 Ед/мл, ТТГ 76 мкМЕ/мл; в) УЗИ шеи – шейная лимфоаденопатия за счет гиперплазии с обеих сторон.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает; курение отрицает, алкоголем не злоупотребляет; профессиональных вредностей не имела; аллергических реакций не было; семейный онкоанамнез не отягощен.
* Травмы отрицает. Операций, кроме тиреоидэктомии и лимфаденэктомии, не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 174 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Локальный статус
Послеоперационный рубец на передней и боковых поверхностях шеи без уплотнений и признаков воспаления. Лимфоузлы шеи не пальпируются.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ шеи (ложе удаленной щитовидной железы и регионарные лимфоузлы)
*Заключение:* состояние после тиреоидэктомии, остаточная ткань не визуализируется. Послеоперационный отек мягких тканей шеи. Шейная лимфаденопатия за счет гиперплазии с обеих сторон.
ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ
*Заключение:* шейная лимфаденопатия справа. С учетом низкой метаболической активности (SUVmax=1-2), больше данных за воспалительный характер поражения.
Результаты обследования
Уровень тиреоглобулина
Тиреоглобулин 37 нг/мл
Уровень антител к тиреоглобулину
<20 Ед/мл
Заключение из исходной задачи
Диагноз
рТ2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ шеи (ложе удаленной щитовидной железы и регионарные лимфоузлы)
- УЗИ шеи (ложе удаленной щитовидной железы и регионарные лимфоузлы)
Регионарные лимфоузлы являются наиболее распространёнными, но и наиболее поддающими лечению метастатическими очагами при дифференцированном раке щитовидной железы. Стандартом обследования для оценки послеоперационного локального статуса болезни является УЗИ ложа удаленной щитовидной железы и регионарных лимфоузлов, учитывая высокую чувствительность метода в выявлении метастазов в проекции шеи.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
2.4 Инструментальные диагностические исследования.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровень антител к тиреоглобулину; уровень тиреоглобулина
- уровень антител к тиреоглобулину
Тиреоглобулин может стать мишенью для ответа иммунной системы в виде формирования комплексов антител к тиреоглобулину (АТкТГ). У больных с дифференцированным раком щитовидной железы концентрация АТкТГ в 2-3 раза больше, чем в среднем популяции, что является дополнительным маркером заболевания. Присутствие АТкТГ в сыворотке крови в значительной степени ограничивает использование тиреоглобулина в качестве маркера дифференцированного рака щитовидной железы. Поэтому необходимо одновременное определение сывороточных АТкТГ с тем, чтобы оценить их возможную интерференцию при определении тиреоглобулина.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» Под редакцией академика РАН А.Д. Каприна, члена-корреспондента РАН Ю.С. Мардынского. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2018 г. Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. Стр. 645. - уровень тиреоглобулина
Тиреоглобулин — гликопротеин, который вырабатывается исключительно нормальной или опухолевой фолликулярной клеткой щитовидной железы. Сывороточный уровень тиреоглобулина должен быть неопределяемым у больных, перенесших тиреоидэктомию с последующей радиойодтерапией. Определяемый уровень тиреоглобулина и рост уровня в динамике указывают на персистенцию или рецидив заболевания.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» Под редакцией академика РАН А.Д. Каприна, члена-корреспондента РАН Ю.С. Мардынского. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2018 г. Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. Стр. 645.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посттерапевтическая (после радиойодтерапии) сцинтиграфия всего тела
- посттерапевтическая (после радиойодтерапии) сцинтиграфия всего тела
Сцинтиграфия всего тела, проведенная после радиойодтерапии, позволяет выявить метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
5.4 Сцинтиграфия всего тела.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рТ2
- рТ2
Т - первичная опухоль:
TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 - Первичная опухоль не определяется.
Tlа - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы:
T1a – Опухоль менее 1 см., ограниченная тканью щитовидной железы. T1b– Опухоль более 1 см, но менее 2 см в диаметре, ограниченная тканью щитовидной железы.
Т2 - Опухоль более 2-х, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.
ТЗа - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т3b – Значительное распространение опухоли за пределы щитовидной железы, вовлекающее только подподъязычные мышцы.
Т4а - Опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.
Т4b - Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии.
Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: N1b
- N1b
Nx- Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
N1a - Метастазы в лимфатических узлах VI и VII уровня (претрахеальные и паратрахеальные, преларенгиальные, верхние/передние медиастинальные)
N1b - Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне.
Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
4+^a| До 55 лет
a| Стадия I a| Любая Т a| Любая N a| М0
a| Стадия II a| Любая Т a| Любая N a| Ml
Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Учитывая размер и мультицентричный характер первичной опухоли (рT2m), поражение лимфоузлов шеи с обеих сторон, высокий уровень тиреоглобулина, больная относится к группе высокого риска прогрессирования.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-12
- 6-12
Диагностическая 131I-СВТ показана через 6-12 месяцев после радиойодтерапии у пациентов группы высокого и промежуточного риска без достижения биохимической ремиссии и с персистенцией заболевания.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
5.4 Сцинтиграфия всего тела.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неполный биохимический ответ – группа умеренного риска
- неполный биохимический ответ – группа умеренного риска
Характеристика неполного биохимического ответа: при обследовании (УЗИ шеи, СВТ I-131) патология не выявляется; нестимулированный уровень ТГ > 1нг/мл (более 1 года после РЙТ)
ИЛИ стимулированный уровень ТГ > 10 нг/мл (более 1 года после РЙТ) ИЛИ рост уровня АТкТГ. В данной группе лишь у 8%-17% разивается рецидив в последующие 5-10 лет (смертность от болезни составляет <1%). Поэтому при динамической стратификации риска прогрессирования данную группу относят к группе умеренного риска.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
5.1 Динамическая стратификация риска и диспансерное наблюдение пациентов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное наблюдение + гормонотерапия L-тироксином в дозе максимальной супрессии ТТГ
- активное наблюдение + гормонотерапия L-тироксином в дозе максимальной супрессии ТТГ
В группе больных с неполным биохимическим ответом показана максимальная супрессия ТТГ и активное наблюдение, основанное на динамике уровня тиреоглобулина.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
5.1 Динамическая стратификация риска и диспансерное наблюдение пациентов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: супрессивной гормонотерапией L-тироксином + активным наблюдением
- супрессивной гормонотерапией L-тироксином + активным наблюдением
При сохранении стабильной концентрации тиреоглобулина или его снижении в большинстве случаев проводят наблюдение, при отсутствии специфических противопоказаний предпочтительна супрессия уровня ТТГ.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
5.1 Динамическая стратификация риска и диспансерное наблюдение пациентов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активным обследованием + эмпирической радиойодтерапией + супрессивной гормонотерапией L-тироксином
- активным обследованием + эмпирической радиойодтерапией + супрессивной гормонотерапией L-тироксином
Рост уровня тиреоглобулина в процессе наблюдения указывает на рецидив опухоли. Для диагностики прогрессирования необходимо активное обследование (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ) и проведение радиойодтерапии с целью тераностики (выявления радиойод-чувствительных метастазов по посттерапевтической сцинтиграфии всего тела).
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
5.1 Динамическая стратификация риска и диспансерное наблюдение пациентов.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)