Радиотерапия - кейс 136 — задача № 136
Больная К., 47 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о необходимости проведения лучевой терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная К., 47 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о необходимости проведения лучевой терапии.
Жалобы
На слабость, утомляемость
Анамнез заболевания
Менопауза 3 года. При УЗИ в ходе ежегодной диспансеризации выявлено увеличение М−эхо до 8 мм, в отделении гинекологии в ГКБ по месту жительства выполнено раздельное выскабливание полости матки, цервикального канала под контролем гистероскопии. Гист. № 4678−84−умереннодифференцированная аденокарцинома во всех фрагментах соскоба. При обследовании − инвазивная опухоль тела матки без явных признаков распространения на шейку матки и яичники. Данных за лимфогенное и отдаленное органное метастазирование не получено. Оперирована 25-06-2019 в плановом порядке в онкологическом диспансере по месту жительства в объеме эндоскопической пангистерэктомии. Гист.№ 114654-87/19- умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометрия с инвазией в миометрий на 0,5 см при толщине миометрия 1,2 см с внутрисосудистой инвазией опухоли, распространением на истмический отдел и строму шейки матки до 0,4 см. Направлена на консультацию радиотерапевта
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:не отягощен.В детстве:ветряная оспа.Инфекционные заболевания:отрицает.
Перенесенные заболевания. Хронический аутоиммунный тиреоидит с 35 лет. Узлы щитовидной железы.
Перенесенные ранее операции: 1999 год − эндоскопическая холецистэктомия.
Сифилиса не было.Туберкулеза нет.
Злокачественные опухоли у родственников:мать − рак матки. Сестра − рак поперечно−ободочной кишки. Тетка по матери − рак молочной железы. Психических отклонений нет.Не курит.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.
Эпидемиологический анамнез:Контактов с заболевшими корью, гриппом до поступления не было, вакцинация против кори, гриппа в настоящее время противопоказана по основному заболеванию.
Профессиональные вредности не отмечены: работает учителем в ГБУО №136 г. Моршанска.
Объективный статус
Положение активное.Общее состояние удовлетворительное.Телосложение астеническое. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски.Лимфатические узлы нормальных размеров.Костно-мышечный аппарат без патологии.Щитовидная железа не увеличена, узловые образования отчетливо не пальпируются.Молочные железы не изменены, узловые образования отчетливо не пальпируются.
Неврологический статус. Речь ясная, ориентирована во времени и пространстве. Сознание ясное. Менингеальной и неврологической симптоматики не отмечается.
Органы кровообращения. Пульс ритмичный 68 ударов в мин.нормального наполнения.Тоны сердца ясные.Шумы сердца не выявлены.Границы сердца в пределах нормы.АД:100/70 мм.рт. ст
Органы дыхания. Дыхание свободное.Одышки нет.Перкуторно легочный звук над всеми областями.Дыхание (аускультативно)везикулярное, проводится равномерно.Хрипы не прослушиваются.
Мочевыделительная система. Область почек не изменена.Почки не пальпируются.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочеиспускание не учащено, безболезненно.
Органы пищеварения. Язык влажный,чистый.Живот правильной формы.Живот в акте дыхания участвует равномерно.Его форма не изменена.При пальпации живот мягкий, безболезненный.При перкуссии - патология не выявлена.Аускультативно - патология не выявлена.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.Грыжевые выпячивания не выявлены.Граница печени при перкуссии в пределах нормы.При пальпации печень безболезненна.Печеночная тупость в нормальных пределах.Селезенка не пальпируется.Ее границы не изменены.Стул нормальный.
Результаты обследования
Осмотр, включающий гинекологическое исследование
Гинекологический осмотр. Вульва не изменена. Влагалище- слепой мешок, слизистая на протяжении не изменена, в куполе заживающий рубец с единичными грануляциями, кровоточащими при контакте, без гиперемии и инфильтрации. Пальпаторно культя мягкая. Дополнительные объемные образования в малом тазу не пальпируются.
Проведение оценки состояния периферической венозной системы для снижения риска тромбоэмболических осложнений лечения
Периферические вены нижних конечностей не изменены, D−димер 176. Риск промбоэмболических осложнений умеренный.
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости комплексное
ПЕЧЕНЬ типично расположена, не увеличена (КВР: правая доля 13,4см; левая доля 5,7см;паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры;
ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ (в т.ч. внутрипеченочные, внепеченочные) не расширены; Холедох 0,3см в Д.
ВОРОТНАЯ и ПЕЧЁНОЧНЫЕ ВЕНЫ не расширены (0,8см и 0,8см в Д).
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ удален, в проекции его ложа без объемных образований.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА типично расположена; не увеличена (головка 2,3см, тело 1,4см , хвост 2,5см ); удовлетворительно просматривается во всех отделах; паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры; Вирсунгов проток не расширен.
СЕЛЕЗЁНКА типично расположена, правильной формы, не увеличена размерами 10,6см х 4,5см, паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры.
ПАРААОРТАЛЬНЫЕ, ПЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не дифференцируются.
СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ нет.
ПОЧКИ обычно расположены; форма, размеры сохранены:правая почка 10,1см х 3,8см паренхима 1,5см Левая почка 9,3см х 3,7см , паренхима 1,5см. Контуры обеих почек чёткие, ровные; структура однородная; кортико-медуллярная дифференцировка сохранена; чашечно-лоханочная система не расширена; УЗ-данных за наличие конкрементов не получено.В нижнем полюсе правой почки определяется образование 1,1см повышенной эхогенности.
В ПРОЕКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ патологические образования не выявлены. Форма, размеры, эхоструктура визуализируемых шейных, паховых лимфатических узлов не изменены(чётко дифференцируются с обеих сторон до ); УЗ-картина симметрична.Паратрахеальные, надключичные л/у не определяются.
*Заключение:* Ангиолипома в правой почке.Лимфоузлов подозрительных на мтс не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
C54.1 Рак тела матки II (pT2N0M0), G2, LVI+ стадии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотр, включающий гинекологическое исследование
- осмотр, включающий гинекологическое исследование
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование. Комментарии: При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев.
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи 2 − Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и/или компьютерная томография органов брюшной полости и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (при установлении диагноза)
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: C54.1; II (pT2N0M0), G2, LVI+
- C54.1; II (pT2N0M0), G2, LVI+
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки, 2017
(1)
C54.1 – Эндометрия рак
Стадирование
(2)
Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки
Метастазов в регионарных лимфатических узлах (тазовых или поясничных) нет
Отдаленных метастазов нет
умеренно дифференцированная;
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Группы риска (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015 г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: распространение опухоли на шейку матки с инвазией стромы
- распространение опухоли на шейку матки с инвазией стромы
Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только лучевую терапию
- только лучевую терапию
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Таблица 6 Адъювантное лечение эндометриоидного РТМ II стадии (консенсус ESGO,ESMO, ESTRO, 2014 г.)
a| *Риск* a| *Лимфодиссекция выполнена, метастазов в лимфатических узлах нет* a| *Лимфодиссекция не выполнена*
a| G1—2, нет опухолевых эмболов a| Брахитерапия a| Дистанционное облучение малого таза (± брахитерапия)
a| G3, опухолевые эмболы a| Дистанционное облучение малого таза (± брахитерапия) a| Дистанционное облучение малого таза ± брахитерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дистанционной лучевой терапии на область таза ± брахитерапии на культю влагалища
- дистанционной лучевой терапии на область таза ± брахитерапии на культю влагалища
Лучевое лечение рекомендуется в виде проведения дистанционного и/или внутриполостного облучения [10, 21].
Уровень убедительности рекомендаций - А(уровень достоверности доказательств - Ib)
*Комментарии:* Применяется конформная ЛТ с предварительной топометрией по КТ/МРТ исследованиям. Учитываются все принципы конформной ЛТ при планировании объема облучения на область малого таза и зон регионарного метастазирования с/без включения парааортальной области. ВЛТ включает в себя как облучение матки при отсутствии хирургического этапа лечения, так и облучение культи влагалища в послеоперационном периоде.
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не позднее 12 недель после хирургического лечения, сроки зависят от степени заживления культи влагалища
- не позднее 12 недель после хирургического лечения, сроки зависят от степени заживления культи влагалища
В России принято использование радиоактивных источников__60__Co и__192__Ir. В случаях самостоятельного внутриполостного облучения разовые дозы составляют 7Гр х 3фракции или 6Гр х 5фракций. Сроки проведения послеоперационного облучения культи влагалища зависят от сроков заживления, но не должны превышать 12недель после операции
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: запланированного объема PTVсум РОД 1,8−2Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50Гр в сочетании с внутривлагалищной брахитерапией РОД5Гр 3 фракции в неделю, всего 4 фракции
- запланированного объема PTVсум РОД 1,8−2Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50Гр в сочетании с внутривлагалищной брахитерапией РОД5Гр 3 фракции в неделю, всего 4 фракции
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Суммарная доза достигает 46-50 Гр в режиме фракционирования 2 Гр, 5 раз в неделю.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка с анусом
- влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка с анусом
Органы риска:
Кишечник – петли кишечника контурируются от уровня L4-5 до сигмовидного изгиба ободочной кишки. Включается сигмовидная кишка, нисходящий/восходящий отделы ободочной кишки.
Прямая кишка – наружный контур стенки прямой кишки от уровня изгиба сигмовидной кишки до ануса
Мочевой пузырь – наружный контур
Кости – кости таза, крестец, тело позвонка L5 , вертлужная впадина и проксимальный отдел бедренной кости, головка бедренной кости [48].
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамического наблюдения
- динамического наблюдения
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно;
рентгенография органов грудной клетки ежегодно;
у больных серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке — определение уровня CA-125 перед каждым посещением врача;
углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ [81].
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапии
- химиотерапии
Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
При отдаленных метастазах умеренно- и низкодифференцированного РТМ, больших отдаленных метастазах, а также при наличии клинических проявлений целесообразна ХТ, при необходимости в сочетании с паллиативной ЛТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки, 2018
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)