Фтизиатрия - кейс 68 — задача № 68
Больной М., 35 лет обратился к участковому терапевту в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М., 35 лет обратился к участковому терапевту в поликлинику.
Жалобы
На кашель с мокротой, повышение температуры, ночную потливость, сильную слабость, боли в левой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
Заболевание началось после сильного переохлаждения во время поездки за город.
В течение недели отметил ухудшение в состоянии, с появления температуры до 37,2°С, усиления кашля с мокротой, недомогания, сильной слабости, болей в левой половине грудной клетки.
К врачам не обращался, только по возвращению в город обратился к врачу.
Осмотрен терапевтом, рекомендовано рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Выявлены изменения на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, назначено проведение компьютерной томографии грудной клетки.
В последующие годы флюорографическое обследование проходил нерегулярно, последнее 4 – года назад.
Перенесенные заболевания - с детских лет частые простудные заболевания, страдает хроническим тонзиллитом, синуситом.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* в детские годы состоял на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере по поводу контакта с больной активным туберкулезом матерью
* регулярно обследовался, проводилась первичная химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев
* снят с учета после выздоровления матери
* работает менеджером, частые выезды по работе
* вредные привычки: курит, алкоголь периодически употребляет
* социально-бытовые условия неудовлетворительные, проживает с семьей в небольшой квартире, где есть ребенок 8 лет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Масса тела 55 кг. Рост - 165 см., больной пониженного питания, периферические и лимфатические узлы не пальпируются.
Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
При перкуссии - в межлопаточной области притупление перкуторного звука.
Аускультативно – дыхание ослабленное, влажные хрипы, ЧД – 18 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ЧСС 72 уд./мин., АД 120/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Дизурических явлений не отмечается.
При проведении прямой микроскопии мокроты – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), методом ПЦР- ДНК МБТ обнаружены с лекарственной чувствительностью возбудителя.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм.
Диаскинтест – папула 6 мм.
Результаты лабораторных методов обследования
Общеклинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 5,2 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 145,0 | м. 130-160 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 32,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 214,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 11,4 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 70 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2,0 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 18,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 12 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 15 |
| м. 2-10 |
Клинический анализ мочи
Удельный вес 1016, реакция кислая, белок-0,2, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.
Исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 70 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 46 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 110 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 10,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1.0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 28,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 24,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 78,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,2 | 3,89 – 5,83 |
Результаты инструментального метода обследования
Ообзорная рентгенография органов грудной клетки
В верхней доле правого легкого (S2) определяется участок затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с просветлением в центре инфильтрата. В прилежащих отделах легочной ткани на фоне усиленного рисунка мелкие очаги с нечеткими контурами, видна «дорожка» к корню легкого. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена
Результаты обследования
Инфильтративный туберкулез
В верхней доле правого легкого (S2) определяется участок затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с просветлением в центре инфильтрата. В прилежащих отделах легочной ткани на фоне усиленного рисунка мелкие очаги с нечеткими контурами, видна «дорожка» к корню легкого. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР; клинический анализ мочи; общеклинический анализ крови
- исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - клинический анализ мочи
Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ мочи. В анализе мочи может определяться белок, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов, что диктует необходимость исключения туберкулеза почек.
Клинические рекомендации «Туберкулез у детей». – 2022 г. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022 - общеклинический анализ крови
Общий анализ крови при туберкулезе легких (ОАК) не имеет специфических проявлений, однако по неспецифическим признакам можно судить о скрытом воспалительном процессе и заподозрить изменения в легких. Умеренный лейкоцитоз>10-12 *109 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг влево>10%, лимфопения, на ранних этапах заболевания рост количества эозинофилов, свидетельствуют о длительном воспалительном процессе.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. М., 2013 г. Раздел 3.3.Национальная ассоциация фтизиатров
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Задачи лучевой диагностики туберкулеза легких на различных этапах обследования и лечения пациента: Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза. Определение клинической формы туберкулеза. Оценка активности и распространенности процесса. Мониторинг и контроль результатов лечения.
Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая 1 раз в 2 месяца во время интенсивной фазы лечения, 1 раз в 2 месяца в фазе продолжения лечения по I, II, III режимам.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. Москва, 2014 г., раздел 3.2. Российское общество фтизиатров.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительную
- положительную
Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода метод предназначен для выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза., положительный результат указывает на активность процесса и подтверждает высокий риск развития активного туберкулеза.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.5 Иная диагностика, 2.5.1. Иммунодиагностика, стр. 16
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт в детстве, раннее инфицирование микобактерией туберкулеза, низкие социально-бытовые условия
- контакт в детстве, раннее инфицирование микобактерией туберкулеза, низкие социально-бытовые условия
Туберкулез передается воздушно-капельные путем тесно и длительно контактировавших с бактериовыделителями. Один бактериовыделитель может инфицировать за 1 год только 10 — 15 человек. Развитие туберкулеза тесно связано с социально- экономическими условиями жизни человека. Первостепенное значение имеют военные конфликты и бедность населения: экономический кризис, отсутствие нормального жилья, недостаточное или вегетарианское питание, плохие условия быта и труда, чрезмерная плотность населения.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 4, 42 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическая диагностика
- бактериологическая диагностика
Культуральные методы диагностики (методы посева на питательные среды диагностического материала споследующей идентификацией выросших микроорганизмов) являются основными методами выделения МБТ. Их специфичность превышает методы микроскопической диагностики, апредел обнаружения значительно выше: он позволяет выявить МБ приналичии в1мл исследуемого диагностического материала нескольких сотен идаже десятков жизнеспособных микроорганизмов. При культивировании используют разные по составу питательные среды, дающие разные возможности роста МБТ. Культивирование МБ обеспечивает точную диагностику ТБ, значительно увеличивая число случаев выявления возбудителя и позволяя подтвердить достоверность поставленного диагноза «туберкулез».
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ https://clck.yandex.ru/redir/nWO_r1F33ck?data=NnBZTWRhdFZKOHQxUjhzSWFYVGhXVXVNZGhSOGktMUdrTnpJa284b0w5dEdyZDhSTFlDbjd1UklNM0drTmczdThqT0kyU0pYOUlVWHBXUnIxcExodWFsWW1IVUZUVkFPZFNWZlY2dEh2UVVCUGJYYTUxVnlCUVVoNjN4WjVtdEo&b64e=2&sign=2fd8708955a03d8e5c202d7607f1adbf&keyno=17rm.pdf
Федеральные клинические рекомендации по организации и проведению микробиологической и молекулярно-генетической диагностики туберкулеза, 2015, Москва, раздел 5.1., с.15
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративный туберкулез
- инфильтративный туберкулез
На основании клинико-рентгенологических и иммунологических данных, контакта с больной активным туберкулезом матерью в детские годы, инфильтративных изменений в 6 сегменте правого легкого в субплевральном расположении при рентгенологическом обследовании, положительного результата Диаскинтеста и пробы Манту
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.глава 11, с. 135
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
- контакт в детские годы с матерью, больной туберкулезом
- ранние инфицирование микобактерией туберкулеза в условиях контакта
- выявления микобактерий туберкулеза в мокроте
- симптомы интоксикации и грудные симптомы
- рентгенологические признаки – долевого затемнения, неправильной формы, неоднородной структуры с размытыми контурами, с просветлением в центре инфильтрата, очагами обсеменения в окружающей ткани, локализации в верхней доле легкого
- положительные результаты реакции Манту с 2ТЕ и Диаскинтеста
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.5 классификация, стр. 10
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неспецифической пневмонией, раком легких, эозинофильной пневмонией
- неспецифической пневмонией, раком легких, эозинофильной пневмонией
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулёза проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются наличием затемнения легочного поля
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, глава 24. 2007- С. 406.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
- бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
Над зоной поражения обнаруживают укороченние легочного звука, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Над полостью распада бывают слышны непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на вдохе после покашливания больного.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 11, 135 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Результаты теста лекарственной чувствительности к микобактерии туберкулеза определяют режим химиотерапии. Пациенты с лекарственной чувствительностью возбудителя должны получать первый (I) режим химиотерапии в течении 6 месяцев.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. Издание второе, Москва, 2013 г., раздел 4.2. с.22-23
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Пациенты с лекарственной чувствительностью возбудителя должны получать 6- месячный режим по I режиму химиотерапии : интенсивная фаза – не менее 2 месяцев изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол; фаза продолжения лечения – 4 месяца, как минимум, изониазид и рифампицин
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. Издание второе, Москва, 2013 г., раздел 4.2. с. 23
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
очаг I степени опасности - характеризуется проживанием в очаге детей и подростков, постоянным или периодическим бактериовыделением больного, имеющимися отягощающими факторами: плохими жилищными условиями, несоблюдением санитарно-гигиенических правил
http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14718
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.2.3114-13, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22 октября 2013 г. №60. Раздел II. Общие положения.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)