Пульмонология - кейс 132 — задача № 132

Правильный ответ: D-димера

• D-димера

  Уровень D -димера повышается почти у всех пациентов с ТЭЛА… Низкое значение D-димера с высокой степенью вероятности (85-97%) исключает ТЭЛА… Таким образом, определение D-димера служит скрининговым методом для исключения диагноза ТЭЛА…
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
  
  (1)

Правильные ответы: вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких (В/П- сцинтиграфию легких); компьютерную спиральную томографию с контрастированием легочных артерий (ангио КТ)

• вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких (В/П- сцинтиграфию легких)

  Для ТЭЛА характерны треугольная форма перфузионного дефекта и соответствие его анатомическим структурам - сегментам или долям легкого; нередко встречают множественные или двусторонние дефекты (рис. 19-3). Следует подчеркнуть, что высокой диагностической ценностью обладает наличие дефектов перфузии при отсутствии нарушений вентиляции, поэтому желательно выполнять вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию.
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
  
  (1)

• компьютерную спиральную томографию с контрастированием легочных артерий (ангио КТ)

  МСКТ с контрастированием легочных артерий является одним из ключевых методов лучевой диагностики ТЭЛА (А, 1+). Метод позволяет достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объем эмболического поражения, который оценивается в баллах по Миллеру (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии — 16 баллов и менее, крупных ветвей — 17 баллов и более; при индексе Миллера, равном или превышающем 27 баллов, — безотлагательное устранение обструкции легочных артерий). При отсутствии характерных изменений при МСКТ ТЭЛА может быть полностью исключена.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: ТЭЛА с инфаркт пневмонией в верхней доле левого легкого

• ТЭЛА с инфаркт пневмонией в верхней доле левого легкого

  Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) — окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.
  
  Источники ТЭЛА: глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные и нижняя полая вены (90%); крайне редко — правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)
  
  У больного множественные ФР развития ТЭЛА: возраст >65 лет, кровохарканье, тахикардия.
  
  Модифицированный индекс Geneva для оценки вероятности ТЭЛА по клиническим данным:
  
  Имеется повышение уровня d-димера, типичное для ТЭЛА.
  
  (2)
  
  Характерные изменения на КТ ОГК с контрастом (треугольные дефекты перфузии)
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
  
  (1)
  
  и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии (односторонний треугольный дефект перфузии)
  
  (2)
  
  На основании указанных данных может быть установлен диагноз ТЭЛА.

Правильный ответ: ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

• ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

  К диагностически ценным методам ультразвуковой диагностики относится также ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, позволяющее визуализировать тромботические массы в просвете крупных венозных коллекторов
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: гепарин

• гепарин

  Гепарин служит стандартом для лечения гемодинамически стабильной ТЭЛА. Начинать терапию необходимо с болюсного введения гепарина в дозе 80 ЕД/кг, переходя затем к постоянной внутривенной инфузии в дозе 18 ЕД/ (кг×ч)
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
  
  (1)

Правильный ответ: АЧТВ

• АЧТВ

  Гепарин служит стандартом для лечения гемодинамически стабильной ТЭЛА. Начинать терапию необходимо с болюсного введения гепарина в дозе 80 ЕД/кг, переходя затем к постоянной внутривенной инфузии в дозе 18 ЕД/ (кг×ч), титруя дозу таким образом, чтобы АЧТВ удлинилось до 60-80 с.
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
  
  (1)

Правильный ответ: низкомолекулярному гепарину

• низкомолекулярному гепарину

  Гепарин служит стандартом для лечения гемодинамически стабильной ТЭЛА. Начинать терапию необходимо с болюсного введения гепарина в дозе 80 ЕД/кг, переходя затем к постоянной внутривенной инфузии в дозе 18 ЕД/ (кг×ч)
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
  
  (1)
  
  Нефракционированный гепарин натрия предпочтительнее других антикоагулянтов в случаях сниженных функций почек (клиренс креатинина <30 мл/мин), повышенного риска кровотечений, для пациентов высокого риска с гипотензией, пациентов с избыточной или недостаточной массой тела и пожилых. В остальных случаях можно начинать антикоагулянтную терапию с подкожного введения эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг массы тела или фондапаринукса натрия в дозе 5 мг при массе тела менее 50 кг, 7,5 мг — при массе тела 50–100 кг и 10 мг — при массе тела выше 100 кг (А, 1++). АЧТВ следует поддерживать в пределах 1,5–2,5 верхней границы нормы (ВГН).
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: пероральный прием лечебной дозы антикоагулянта (варфарин, прадакса, ксарелто, эликвис)

• пероральный прием лечебной дозы антикоагулянта (варфарин, прадакса, ксарелто, эликвис)

  После установления точного диагноза ТЭЛА и начала терапии парентеральными антикоагулянтами у пациентов с гемодинамически стабильной немассивной ТЭЛА можно сразу же начинать терапию пероральными антикоагулянтами
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
  
  (1)

Правильный ответ: МНО

• МНО

  Для контроля терапии пероральными антикоагулянтами следует пользоваться именно МНО,
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
  
  (1)

Правильный ответ: цефалоспорины

• цефалоспорины

  Антибактериальные препараты имеют особое значение при инфаркте легкого. Предпочтительна группа цефалоспоринов.
  
  Актуальные вопросы кардиологии / под ред. Якушина С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 496 с. - ISBN 978-5-9704-5218-9.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Тромболизис - признанный метод лечения массивной ТЭЛА. У гемодинамически нестабильных больных его следует начинать в более ранние сроки, даже на фоне проведения реанимационных мероприятий
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
  
  (1)
  
  Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 48 ч от момента эмболизации.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО), 2015
  
  (1)

Правильный ответ: геморрагический инсульт в анамнезе

• геморрагический инсульт в анамнезе

  Противопоказания к тромболитической терапии. Абсолютные:
  
  * геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе;
  
  * ишемический инсульт в предшествующие 6 мес;
  
  * повреждение или новообразование центральной нервной системы;
  
  * крупная травма или повреждение головы в предшествующие 3 нед;
  
  * операция в предшествующие 10—14 дней;
  
  * желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;
  
  * известный риск кровотечения
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)