Гастроэнтерология - кейс 181 — задача № 181

Пациентка 67 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 67 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога

Жалобы

* кровоточивость десен;

* сонливость днем, бессонница ночью;

* тремор рук;

* запор (стул 2 раза в неделю, плотный, «овечий»).

Анамнез заболевания

С 50 лет по УЗИ ставился диагноз стеатоза печени.

В течение последнего полугода стала отмечать кровоточивость десен. По УЗИ обнаружена спленомегалия.

* в общем анализе крови: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 3,6*1012/л, средний объем эритроцита – 98 фл, тромбоциты 32*109/л, лейкоциты 2,8*109/л;

* HBsAg отрицательный, анти-HBsAg обнаружены, анти-HCV отрицательные;

* Антитела к ВИЧ, реакция Вассермана отрицательные;

* уровень гамма-глобулинов, IgА, IgМ и IgG, ANA, antiLKM-1, ASMA, АМА-M2 в пределах референсных значений;

* мутаций C282Y и H63D в гене HFE не выявлено.

Проведено гематологическое обследование, включая стернальную пункцию и трепанобиопсию: данных за миело или лимфопролиферативное заболевание нет.

В течение последних двух недель появился тремор рук, сонливость днем, бессонница ночью.

Анамнез жизни

* В течение многих лет избыточный вес.

* С 50 лет артериальная гипертензия и сахарный диабет II типа. Принимает периндоприл и метформин

* Курение отрицает

Объективный статус

* Заторможена, на вопросы отвечает с задержкой. Астериксис.

* Рост 162 кг. Вес 95 кг. ИМТ = 36 кг/м2. Телосложение гиперстеническое. Окружность талии - 112 см.

* Единичные геморрагические высыпания на коже голеней, пальмарная эритема, телеангиоэктазии. Склеры и слизистые субиктеричны.

* ЧСС = 72 в мин. АД - 135 и 85 мм.рт.ст.

* Живот увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии во всех отделах звук тимпанический.

* Перкуторные размеры печени и селезенки увеличены.

Результаты

Опросник AUDIT

3 балла

Определение концентрации алкоголя в крови

Ноль промилле

Результаты

Биохимического анализа крови

Параметр, ед. изм.	Значение\|Норма	АЛТ,
37\|<40	АСТ,	62\|<40
ГГТ, Ед/л	38\|<32	Билирубин общий, мкмоль/л
27\|<20,5	Билирубин прямой,	17\|<8,6
Альбумин,	34\|35-52

Коагулограммы

Параметр, ед.	Значение\|Норма	Протромбиновый индекс,
61\|78 - 142%	МНО\|1,4\|0,8-1,2

Эзофагогастродуоденоскопии

Вены нижней трети пищевода расширены до 0,6 см., синюшного цвета, слизистая розовая. Слизистая желудка неравномерно гиперемирована. Угол желудка не изменен. Луковица 12-перстной кишки средних размеров, слизистая ее очагово гиперемирована. Постбульбарный отдел проходим. Область большого дуоденального сосочка не изменена.

Заключение из исходной задачи