Скорая медицинская помощь - кейс 31 — задача № 31

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 61 года доставлена бригадой СМП с подозрением на острый пиелонефрит.

Жалобы

На постоянную ноющую боль в поясничной области слева, незначительную тошноту, сухость во рту, учащенное болезненное мочеиспускание.

Анамнез заболевания

Заболела остро 7 дней назад после возвращения из отпуска в Геленджике, когда появилась выраженная дизурия, поллакиурия. Лечилась самостоятельно: принимала Ибуклин и Циклоферон, без эффекта. Позже присоединились боли в левой поясничной области, не связанные с двигательной активностью. Сегодня днем отметила повышение температуры тела до 38оС, что явилось поводом для вызова бригады СМП. Указанное состояние впервые.

Анамнез жизни

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, гонартроз.

Перенесенные заболевания в детстве - ОРВИ, ветряная оспа, корь.

Операции: овариоэктомия справа, резекция яичника слева (2002), секторальная резекция правой молочной железы (2003), 2 операции по поводу внематочной беременности – в молодости.

Контакты с инфекционными больными отрицает.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Конституция: нормостеник, рост 164 см, вес 71 кг, индекс массы тела 26,4. Температура тела 38,8оСКожные покровы, склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Отеков нетПериферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичныДыхание самостоятельное. ЧДД 18 в мин. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. SatО2 98%Пульс: 94 уд/мин., ритмичный симметричный, АД: 130/80 мм рт. ст

Язык влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательныеСимптом поколачивания по пояснице - положительный слеваЩитовидная железа не увеличена.Ректальное исследование: кожа перианальной области не изменена. Сфинктер в тонусе. Пальпация стенок кишки безболезненная. На высоте пальца патологических образований не определяется. Кал на перчатке обычного цвета

Результаты обследования

Общий анализ мочи

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Исследование КОС и газов крови

Результаты обследования

УЗИ органов брюшной полости и почек

ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная. +
ПЕЧЕНЬ.КВР правой доли 14,6 см. Толщина левой доли 6,2 см Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 0,9 см. Селезеночная вена: 0.6 см Холедох 0,4 см +
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 6*1,9 см Форма: грушевидная. Стенки: ровные. Конкременты: не лоцируются. +
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 2,6*1,8*2,1 см Размеры: в пределах возрастной нормы. Контуры: неровные. Структура: неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен +
СЕЛЕЗЁНКА 8,8*4,1 см Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена +
ПРАВАЯ ПОЧКА 9,8*4,9 см Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: лоханка до 1,3 см +
ЛЕВАЯ ПОЧКА 10,2*4,5 Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.7 см. В средней трети нельзя исключить небольшой участок пониженной эхогенности без четких контуров Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен

*Заключение:* УЗ признаки диффузных изменений печени по типу стеатоза. Диффузные изменения поджелудочной железы. Незначительная пиелоэктазия правой почки.

КТ почек и мочевыводящих путей

При спиральной компьютерной томографии забрюшинного пространства, брюшной полости и органов малого таза с последующим проведением исследования в условиях внутривенного контрастного усиления и построением реформаций изображения (MPR) правая почка расположена обычно, имеет нормальные размеры и четкий контур. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры. Накопление контрастного вещества равномерное, своевременное. Выделение своевременное. Почечная лоханка и чашечки правой почки обычной конфигурации. Мочевыводящий проток справа не изменен. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Фасция Герота не уплотнена. Правая почечная артерия проходима, не сужена, почечная вена расположена типично.

Левая почка расположена обычно, имеет нормальные размеры и четкий контур. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры. В среднем сегменте средней трети левой почки отмечается треугольный участок замедленного контрастирования коркового вещества с линейными уплотнениями прилежащей периренальной клетчатки, без признаков жидкостной или эмфизематозной перестройки почечной паренхимы на этом уровне (проявления интерстициального нефрита?). Накопление контрастного вещества в остальных отделах почечной паренхимы равномерное, своевременное, кортикомедуллярная дифференцировка не нарушена. Выделение своевременное. Почечная лоханка и чашечки левой почки обычной конфигурации. Мочевыводящий проток слева не изменен. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Фасция Цукеркандляподчеркнута. Левая почечная артерия проходима, не сужена. Почечная вена расположена типично и проходит в аортомезентериальном расстоянии, не компремирована.

Мочевой пузырь туго заполнен, контур его четкий, ровный. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено.
Надпочечники не увеличены. Накопление контрастного вещества равномерное
Печень не увеличена, с четкими контурами. Внутреннее строение и плотностные характеристики не изменены. Накопление контрастного вещества равномерное. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь обычных размеров и положения.
Селезенка в размерах не увеличена. Контуры её четкие, внутренняя структура однородна. Накопление контрастного вещества равномерное.
Поджелудочная железа имеет нормальные размеры, положение и внутреннюю структуру с четкимидольчетообразными внешними контурами. Проток поджелудочной железы не изменен. Накопление контрастного вещества равномерное.
Околопрямокишечная жировая клетчатка жировой плотности. Участков инфильтрации и включений не определяется.
Седалищно-прямокишечная ямка симметрична с обеих сторон, без включений.
Матка обычных размеров и положения. Плотностные характеристики не изменены. Шейка матки расположена обычно, нормальных размеров.
Яичники нормальных размеров и расположения, симметричны. Плотность в пределах нормы, включения отсутствуют.
Кровеносные сосуды расположены обычно, не изменены. Лимфатические узлы в зоне сканирования не увеличены.
Определяется вентральная (пупочная) грыжа. Костных деструктивных и травматических изменений не выявлено. Определяются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

*Заключение:* КТ-картина минимальных структурных изменений коркового слоя средней трети паренхимы левой почки (проявления интерстициального нефрита?). КТ-данных за наличие локализованных участков жидкостной перестройки почечной паренхимы не получено, инфильтративных изменений паранефральной клетчатки не выявлено.

Острый необструктивный пиелонефрит