Скорая медицинская помощь - кейс 30 — задача № 30
Мужчина 70 лет доставлен в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 70 лет доставлен в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Жалобы
* на боли по левому фланку живота, не иррадиирующие, приступообразного характера, сопровождающиеся тошнотой, без рвоты, без нарушения мочеиспускания
* повышение температуры тела, изменения стула отрицает
Анамнез заболевания
* В анамнезе длительное заболевание почек.
* Настоящее ухудшение самочувствия с утра, когда появились боли по левому фланку живота приступообразного характера. Повышение температуры тела, нарушения, изменений характера мочеиспускания отрицает. Принимал спазмолитики (тримебутин, дротаверин) с умеренным положительным эффектом. В связи с сохранением болей прежней интенсивности несмотря на проводимую терапию была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которой был доставлен в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
* Эпиданамнез: гепатит А в детстве. Контакты с инфекционными больными, tbc, гепатит, ВИЧ, вен. заболевания, переливания крови отрицает
* Сопутствующие заболевания:
Открытоугольная глаукома, атрофия обоих зрительных нервов с полной потерей зрения на оба глаза
Гипертоническая болезнь, без ассоциированных клинических состояний (ИМ, ОНМК, СД в анамнезе отрицает). Постоянно принимает амлодипин 5 мг/ 1 раз в сутки, лозартан 50 мг 1 раз в сутки с достижением АГ 1 степени.
* Операции: 2007 г - холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита, неоднократные операции на обоих глазах (уточнить год, характер вмешательств не может)
* Травмы: отрицает
* Аллергологический анамнез: без особенностей
* Наследственность: заболевания у родственников отец: умер в 86 лет, чем болел - не помнит, мать: умерла в 48 лет (заболевание почек и сердца, уточнить не может)
* Вредные привычки: курение: курил раньше, бросил, алкоголь: только по праздникам
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Рост, см: 180, вес, кг: 102, индекс массы тела: 31.5 {ожирение I} Кожные покровы, склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеков нет.
* Сердечно-сосудистая система: Пульс: 60 уд\мин ритмичный удовлетворительного наполнения не напряжен симметричный, АД: 164\89 мм рт. ст.
* Дыхательная система: ЧДД: 17 в мин. Перкуссия легких: над легкими коробочный тон. Притупление перкуторного тона отсутствует. Аускультация легких: дыхание жесткое. Хрипы в легких не выслушиваются. О2 sat: 98 %
* Желудочно-кишечный тракт: язык обложен, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные
* Органы мочеиспускания: Симптом поколачивания по пояснице отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек и брюшной полости, мочевого пузыря
Диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Свободной жидкости в плевральной полости не лоцируется с обеих сторон.
Свободной жидкости в брюшной полости, малом тазу не лоцируется.
Мочевой пузырь заполнен умеренно, содержимое гипоэхогенное
Умеренная гепатомегалия.
Правая почка: средних размеров Контур: неровный. Толщина паренхимы: 1.4 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен
Левая почка: средних размеров Контур: неровный. Толщина паренхимы: 1.4 см. Чашечно-лоханочный комплекс: незначительно расширен чашечки до 1 см, лоханка до 1,8 см, визуализация затруднена, В ЧЛК обеих почек лоцируются мелкие гиперэхогенные структуры до 0,5 см (микролиты?)
Нативная компьютерная томография мочевыводящих путей
При многослойной спиральной компьютерной томографии мочевыводящих путей, без в/венного контрастирования, в рамках диагностики рентгеноконтрастных конкрементов по ходу мочевыводящих путей определяется:
Почки расположены обычно.
Левая почка не увеличена; ЧЛС расширена. Чашечки расширены до 1,3см. Паренхима не истончена. Перинефральная клетчатка тяжисто уплотнена. Виузализируется конкремент в верхней трети левого мочеточника, размерами 4х4х6мм, плотностью до {plus}460HU, выше которого мочеточник расширен до 0,8см.
Правая почка не увеличена. Паренхима ее сохранена. Перинефральная клетчатка не уплотнена. Чашечки не расширены. Лоханка не расширена. Рентген-контрастных конкрементов не выявлено.
Мочевой пузырь слабого наполнения, его стенки не утолщены, в просвете его рентген-контрастные конкременты не выявлены.
Свежих костно-травматических изменений не выявлено. Выраженные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника на уровне сканирования.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, сосудистый рисунок четкий. Кардия подвижная, тонус снижен. Желудок расправляется, складки сглажены, продольные, извитые, расправляются. Перистальтика прослеживается во всех отделах, равномерная. Слизистая истончена, розовая. Дефектов слизистой не выявлено. Привратник подвижен, проходим. Луковица 12-перстной кишки расправляется, слизистая розовая, ровная. Продольная складка не расширена. В просвете 12-перстной кишки желчь.
*Заключение:* Хронический атрофический гастрит
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 муж | 135,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 41,7 |
| Лейкоциты, *109/л | 4,00 - 9,00 | 5,5 |
| Эритроциты, *1012/л | 4,00 - 5,70 | 5,37 |
| Тромбоциты, *109/л | 150,0 - 320,0 | 308,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 66,3 (п/я 15%) |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову, мм/час | 2 - 20 | 7 |
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, натрий, калий)
| Показатели | Результат | Норма | Ед.измерения |
| Общий белок | 70 | 65-85 | Г/Л |
| Альбумин | 45 | 35-52 | Г\Л |
| Креатинин | 115 (СКФ 55 мл\мин по CKD-EPI) | 45-130 | МКМОЛЬ/Л: |
| Мочевина | 4.3 | 3.2-8.2 | ММОЛЬ/Л: |
| Калий | 4.7 | 3.8-5.3 | ММОЛЬ/Л |
| Натрий | 140 | 135-152 | ММОЛЬ/Л |
| Билирубин общий | 17 | 8.5-20.5 | МКМОЛЬ\Л |
| Аланин-аминотрансфераза | 30 | 0-40 | EU/L |
| Аспартат-аминотрансфераза | 31 | 0-40 | EU/L |
| Амилаза | 4,7 | 3,3-9,0 | МГ\СхЛ |
| Глюкоза | 6,1 | 3,0-6,1 | ММОЛЬ\Л |
Общий анализ мочи
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Мочекаменная болезнь, почечная колика слева
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек и брюшной полости, мочевого пузыря; нативная компьютерная томография мочевыводящих путей
- ультразвуковое исследование почек и брюшной полости, мочевого пузыря
Как метод инициальной диагностики ультрасонография может применяться для определения обструкции верхних мочевых путей и планирования дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий. При наличии классических симптомов почечной колики, наличие гидронефроза может является свидетельством уретеролитиаза, но следует принимать во внимание, что расширение полостной системы почки наблюдается только у 89,1% пациентов с острыми болями в поясничной области и подтвержденным по данным компьютерной томографии камнем мочеточника.
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1) - нативная компьютерная томография мочевыводящих путей
Рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику выполнение нативной (бесконтрастной) компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с целью уточнения диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, натрий, калий); клинический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, натрий, калий)
Рекомендуется пациентам с почечной коликой выполнение биохимического анализа крови с определением концентрации креатинина, мочевины и электролитов (калий, натрий) в плазме крови с целью уточнения диагноза и исключения развития осложнений
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется пациентам с почечной коликой выполнение клинического анализа крови для оценки активности воспалительного процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1) - общий анализ мочи
Рекомендуется пациентам с почечной коликой выполнение общего анализа мочи с целью уточнения диагноза и исключения развития осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Мочекаменная болезнь, почечная колика слева
- Мочекаменная болезнь, почечная колика слева
Основной причиной почечной колики является мочекаменная болезнь.
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1)
Почечная колика – состояние, характеризующееся нарушением оттока мочи по верхним мочевыводящим путям, приводящее к повышению давления в чашечно-лоханочной системе и нарушению кровоснабжения почки, сопровождающееся резким болевым приступом. Почечная колика возникает внезапно на фоне общего благополучия, без видимых причин, днём или ночью, в состоянии покоя или при движении
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острым панкреатитом, расслаивающей аневризмой аорты, кишечной непроходимостью
- острым панкреатитом, расслаивающей аневризмой аорты, кишечной непроходимостью
В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом»: острым аппендицитом, печеночной коликой, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и ДПК, кишечной непроходимостью, расслаивающей аневризмой аорты, тромбозом мезентериальных сосудов, острым аднекситом, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника, грыжей межпозвонковго диска, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консервативное лечение
- консервативное лечение
Рекомендуется медикаментозная литокинетическая (камнеизгоняющая) терапия до 15 дней лекарственными препаратами фармакологической группы селективных α1-адреноблокаторов пациентам c камнями мочеточника размерами от 5 до 10 мм в поперечном размере и отсутствием показаний к оперативному лечению, с целью ускорения отхождения конкремента.
Мочекаменная болезнь Возрастная категория: взрослые Год утверждения (частота пересмотра): 2019
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01636/[Клинические рекомендации. Российское общество урологов.
Мочекаменная болезнь, 2019]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфа-адреноблокаторы
- альфа-адреноблокаторы
Пациентам с почечной коликой рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак{asterisk}{asterisk} , индометацин, ибупрофен {asterisk}{asterisk} ) с целью обезболивания.
Рекомендуется пациентам с почечной коликой и невозможностью назначения НПВС (в том числе из-за аллергических реакций) применение метамизола натрия с целью обезболивания в качестве альтернативы НПВС.
Рекомендуется пациентам с размером конкремента, превышающим 5 мм, и с хорошо контролируемой аналгезией назначать α-адреноблокаторы(#тамсулозин {asterisk}{asterisk}, #алфузозин, #теразозин, #силодозин) в качестве медикаментозной камнеизгоняющей терапии)
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наркотических анальгетиков
- наркотических анальгетиков
Рекомендуется пациентам с почечной коликой при неэффективности или невозможности назначения нстероидных противовоспалительных средств (в том числе из-за аллергических реакций) применение опиоидных аналгетиков (фентанил {asterisk}{asterisk} ) и анальгетиков со смешанным механизмом действия (трамадол {asterisk}{asterisk} ), в качестве препаратов второй линии с целью обезболивания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лежа
- лежа
Медицинскую эвакуацию осуществляют в зависимости от состояния, желательно после уменьшения болей (на носилках в положении лежа).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллергия на рентгенконтрастные препараты
- аллергия на рентгенконтрастные препараты
Если спиральная компьютерная томография невозможна, следует выполнить экскреторную урографию (при отсутствии противопоказаний: повышение уровня креатинина, аллергии на рентгенконтрастные препараты, приема метформина).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентирование мочеточника или нефростомию с последующим оперативным лечением
- стентирование мочеточника или нефростомию с последующим оперативным лечением
Пациентам с осложненной почечной коликой (острый пиелонефрит, сепсис, олигоурия и анурия) для увеличения эффективности дальнейшего лечения рекомендуется выполнять неотложное дренирование верхних мочевых путей путем чреcкожной пункционной нефростомии или внутренним мочеточниковым стентом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография
- магнитно-резонансная томография
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования у беременных пациенток в качестве метода диагностики мочекаменной болезни первой линии. В качестве метода диагностики второй линии рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии 1.5 Тесла (серия HASTE). В качестве метода диагностики третьей линии рекомендовано выполнение спиральной компьютерной томографии по низкодозовому протоколу.
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двусторонняя почечная колика
- двусторонняя почечная колика
Госпитализации в стационар для последующего обследования и лечения подлежат больные в случае:
* почечной колики, не купируемой в течение 1 ч или возобновившейся в течение 1 ч после купирования;
* наличия единственной почки;
* двусторонней почечной колики;
* беременности;
* невозможности последующего амбулаторного обследования, контроля и лечения;
* сомнения в правильности постановки диагноза (особенно у лиц старше 60 лет, которые могут иметь сходные симптомы при расслаивающей аневризме аорты).
При наличии осложнений:
* повышение температуры тела;
* анурия;
* неудовлетворительное общее состояние;
* гематурия.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)