Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 208 — задача № 208
К педиатру обратилась мама с девочкой 12 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К педиатру обратилась мама с девочкой 12 лет
Жалобы
На периодические боли в эпигастральной области
Анамнез заболевания
В течение последних 6 месяцев предъявляет жалобы на периодические боли в эпигастральной области. В последние 2 недели боли усилились, участились. Боли появляются преимущественно натощак, через 1,5-2 часа после еды или ночью, купируются приёмом пищи, антацидных препаратов (родители давали самостоятельно). Ранее не обследовалась, лечение не получала.
Анамнез жизни
Ребенок от 2-й, нормально протекавшей беременности. Роды 2-е самостоятельные роды на сроке 40 нед. Масса 4050 гр., длина тела 54 см, оценка по шкале Апгар 9/9. +
Прививки в соответствие с календарём. От кори привита двукратно. От гриппа не привита. Туб.анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез на прием продуктов, лекарственных препаратов не отягощен. Травмы: отрицает. Операции: в возрасте 7 лет – аппендэктомия. Гемотрансфузии не проводились. + Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год. Детские инфекции: ветряная оспа. На Д-учете у узких специалистов: у офтальмолога – миопия OU средней степени. +
Наследственность: отец страдает гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у матери язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. +
Девочка эмоционально лабильна. Учится в гимназии, куда переведена из обычной школы 7 месяцев назад, успеваемость отличная, три раза в неделю посещает художественную школу, два раза в неделю занимается танцами.
Объективный статус
Т -36,5 °С. ЧСС – 82 уд. в мин. ЧДД – 20 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Sat.O2 - 98% Рост - 148 см, Вес – 35 кг.
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Видимые слизистые: бледные, чистые, умеренной влажности.
Миндалины гипертрофированы до 2 ст. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого нет. Одышки нет. Аускультативно дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются.
Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налётом.
При пальпации живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный в эпигастральной области. Слабоположительный симптом Менделя. Стул оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | ОБЩИЙ АНАЛИЗ | ||
| Результат | HGB| г/л | 120 - | 120 |
| WBC| 109/л | 5,6 - | 5,6 | RBC| |
| 4 - | 5,07 | Нейтрофилы | 109/л| 1,1 - |
| 1,73 | Лимфоциты | 109/л| 1,5 - | 2,57 |
| Моноциты| 109/л | 0,38 - | 0,46 | Эозинофилы |
| 109/л| 0,1 - | 0,19 | Базофилы| 109/л | 0,04 - |
| 0,04 | Незрелые | 109/л | <0,05|0,01 |
| СОЭ | мм/час| 2 - 20 | 3 | === |
Уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода
Анализ кала на скрытую кровь
Исследование гормонов щитовидной железы
| === | Эндокринологические показатели + (Гормоны щитовидной железы) | Ед/изм | Долж.зн.| Результат |
| Ат-ТГ| МЕд/мл | <40| 17,35 | Ат-ТПО| | <35 |
| 13,64 | ТТГ| | 0,47 - | 1,17 |
| Т4 | 10,04 - | 14,27 | |
| Т3 | пмоль/л | 3,42 - | 5,02 |
| === |
Результаты инструментальных методов обследования
ФЭГДС
Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода не гиперемирована. «Зубчатая линия» прослеживается в типичном месте. Кардия смыкается полностью. Складки выражены нормально, слизистые их не гиперемированы, перистальтика активная. +
В желудке немного прозрачного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые желудка пёстрые, несколько отёчные. Привратник округлой формы, смыкается полностью, складки его небольшие. +
Луковица 12-перстной кишки средних размеров, пустая. Слизистая очагово гиперемирована, отёчная, на задней стенке язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Складки тощей кишки небольшие. Складки розовые.
Фатеров сосок на медиальной стенке, конической формы.
Желчь на проведение ФГДС не выделялась.
УЗИ органов брюшной полости
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: нормальный; Размер не увеличен; Форма лабильный перегиб в теле; Стенки не изменены; Просвет свободен;
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: нормальная; Размер средний; Головка 11 мм; Тело 9 мм; Хвост 14; Эхогенность средняя; однородная; Проток не расширен;
ПЕЧЕНЬ: Размер средний; ЛД 47; Первый сегмент 17 мм; ПД 117; Контур ровный; Паренхима однородная, средней эхогенности; Воротная вена 9,3 мм; Печеночные вены не изменены;
СЕЛЕЗЕНКА: нормальная; Размер средний; 98х48 мм; Паренхима однородная, средней эхогенности; Селезеночная вена не расширена ; Стенки нормальные; Описание: пищевое содержимое; Стенки нормальные; Описание: пищевое содержимое;
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* При УЗ исследовании патологии не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.- позитивная, впервые выявленная, 1 стадия, фаза обострения (K26.9)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода; клинический анализ крови; анализ кала на скрытую кровь
- уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода
Всем пациентам с ЯБ для определения показаний к проведению эрадикационной терапии показано обследование на наличие инфицированности H. pylori с помощью 13С-уреазного дыхательного теста и/или определения антигена H. pylori в фекалиях или Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на Helicobacter pylori, при одновременном проведении в ходе ЭГДС быстрого уреазного теста (БУТ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендовано проведение всем пациентам с ЯБ общего (клинического) анализа крови развернутого с целью комплексной диагностики анемии (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1) - анализ кала на скрытую кровь
Пациентам с ЯБ с дефицитом железа/анемией рекомендовано проведение исследования кала на скрытую кровь с целью диагностики скрытого кровотечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости; ФЭГДС
- УЗИ органов брюшной полости
Рекомендовано для исключения осложнений
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1) - ФЭГДС
ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов протонной помпы
- ингибиторов протонной помпы
У пациентов, которых получают ингибиторы протонной помпы (ИПП) рекомендовано, если возможно, приостановить прием ИПП на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.- позитивная, впервые выявленная, 1 стадия, фаза
обострения
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.- позитивная, впервые выявленная, 1 стадия, фаза
обостренияКритерии установления диагноза:
При постановке диагноза следует обратить внимание на:
1) анамнестические данные (характерные жалобы, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, семейный анамнез); +
2) физикальное обследование (обнаружение болезненности с характерной локализацией, диспепсические расстройства, снижение веса); +
Диагноз подтверждается инструментальным обследованием (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническим гастродуоденитом
- хроническим гастродуоденитом
Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатов лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консервативном лечении в амбулаторно-поликлинических условиях
- консервативном лечении в амбулаторно-поликлинических условиях
Дети с впервые выявленной ЯБ в фазе обострения должны пройти обследование и лечение в условиях отделений гастроэнтерологического или педиатрического профиля, при неосложненных язвах – амбулаторно, при наличии выявленных хирургических осложнений – в отделениях хирургического профиля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор протонной помпы {plus} амоксициллин {plus} кларитромицин
- ингибитор протонной помпы {plus} амоксициллин {plus} кларитромицин
В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов рекомендовано у детей использовать следующие схемы:
* Терапия первой линии.
** ИПП + амоксициллин + кларитромицин
** ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут)
** ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2 г/сут).
В качестве терапии первой линии согласно рекомендациям V Маастрихтского соглашения (2016 г.), ESPGHAN/NASPGHAN (2016 г.), в большинстве случаев, можно без предварительного тестирования использовать стандартную тройную терапию в течение 14 дней: ИПН (эзомепразол, рабепразол, омепразол и др.) + амоксициллин + кларитромицин (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) или метронидазол.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1000
- 1000
При весе ребенка 35 и выше назначается доза 1000 мг х 2р в сутки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзомепразол
- эзомепразол
Применяются:
* эзомепразол (дозировки: дети весом 15-24 кг по 20 мг х 2 раза в сутки; 25-34 кг – по 30 мг х 2 раза в сут; > 35 кг по 40 мг х 2 раза в сут. или детям с 4 лет с массой тела <30 кг - 20 мг/сут в 2 приема; с массой тела ≥30 кг – 40 мг/сут (максимальная суточная доза 40 мг);
* эзомепразол в форме пеллет, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, и гранул для приготовления суспензии для приема внутрь – при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – разрешен к применению детям с 4 лет согласно инструкции;
* рабепразол (0,5 мг/кг/сут в 2 приема, максимальная суточная доза 20 мга);
* омепразол (капсулы разрешены к применению для детей с 2-х летнего возраста и массой тела не менее 20 кг; дозировка: дети весом 15-24 кг по 20 мг х 2 раза в сутки; 25-34 кг – по 30 мг х 2 раза в сут; > 35 кг по 40 мг х 2 раза в сут)) или доза 1 мг/кг/ сут в 2 приема, максимальная суточная доза 40 мг;
* лансопразол 1,5 мг/кг/сут в 2 приема (максимальная суточная доза 60 мг)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
При осложненной язве луковицы 12-перстной кишки и желудка продолжительность антисекреторной терапии должна составлять 8-12 недель (включая прием ИПН в составе антихеликобактерной терапии)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение 5 лет от начала заболевания или обострения
- в течение 5 лет от начала заболевания или обострения
Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с ЯБ с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение эрадикации H.pylori при ее подтверждении
- проведение эрадикации H.pylori при ее подтверждении
С целью профилактики обострения ЯБ всем пациентам с диагностированной хеликобактерной инфекцией рекомендуется проведение эрадикации H. Pylori.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)