Урология - кейс 42 — задача № 42
Мужчина 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на боль в поясничной области слева, периодически возникающую примесь крови в моче с червеобразными сгустками в течение последних 3-х месяцев. При комплексном ультразвуковом исследовании, выявлено объемное образование, располагающееся в среднем и верхнем сегменте левой почки, размером 15х13 см, направлен в урологическую клинику для определения дальнейшей тактики лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на боль в поясничной области слева, периодически возникающую примесь крови в моче с червеобразными сгустками в течение последних 3-х месяцев. При комплексном ультразвуковом исследовании, выявлено объемное образование, располагающееся в среднем и верхнем сегменте левой почки, размером 15х13 см, направлен в урологическую клинику для определения дальнейшей тактики лечения.
Жалобы
На боль в поясничной области слева, периодически возникающую примесь крови в моче с червеобразными сгустками.
Анамнез заболевания
Боль в поясничной области слева, периодически возникающую примесь крови в моче с червеобразными сгустками в течение последних 3-х месяцев
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь II ст. 3 ст.
Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 176 см. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: с-м поколачивания отрицательный справа, слева слабоположительный, пальпируется бугристое образований в поясничной области слева, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально с незначительной примесью крови, наружные половые органы без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено.
Результаты инструментальных методов обследования
МСКТ забрюшинного пространства, брюшной полости
Правая почка без особенностей. В везхнем и среднем сегменте левой почки определяется образование, размером 15 см на 13 см активно накапливающее контрастный препарат. Образование прорастает в паранефральную клетчатку, лимфаденопатии нет.
КТ органов грудной клетки
В 10 сегменте правого легкого определяется образование размером 18х35мм, активно накапливающее контрастный препарат.
Позитронно-эмиссионная томография
Определяется очаг патологического накопления в левой почки размером до 15см, определяется очаг патологического накопления в нижней доле правого легкого.
Цистоскопия
Патологические образования не определяются
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза)
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 21 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 41 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 16 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 66 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 14,5 | 2 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,0 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 5,7 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 24 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 5,2 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,37 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 87 | 80 - 115 |
| СКФ (мл/мин/1,73 м2) по формуле CKD-EPI | 59 | |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 318 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 7,9 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 141 | 120 - 150 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,5 | 0,1 — 1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 4,8 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 1,22 | 1,15 - 2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 2,9 | 1,1 – 3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 150 | 5 - 240 |
Общий анализ мочи
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Цвет | соломенно-желтый | |
| Прозрачность | прозрачная | |
| Удельная плотность (SG), г/мл | 1,015 | 1,018 - 1,03 |
| Кислотность (pH) | 5,5 | 5 - 6 |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мкл | 0 | 0 - 10 |
| Нитриты (NIT) | 0 | 0 |
| Белок (PRO), г/л | 0 | 0 - 0,3 |
| Глюкоза (GLU), ммоль/л | 0 | 0 |
| Кетоны (KET), ммоль/л | 0 | 0 - 0,5 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мкл | сплошь | 0 – 5 |
| В общем анализе мочи повышено количество эритроцитов |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Опухоль левой почки сТ3аN0M1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; МСКТ забрюшинного пространства, брюшной полости
- КТ органов грудной клетки
КТ грудной клетки — наиболее чувствительный метод оценки состояния лёгких. КТ грудной клетки выполняют первично, а также при подозрении на метастатическое поражение лёгких при обычной рентгенографии.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1) - МСКТ забрюшинного пространства, брюшной полости
Рекомендуется КТ органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием, в ряде случаев – КТ органов брюшной полости.
КТ–наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови (мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы); общий анализ мочи
- биохимический анализ крови (мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы)
Необходимо обратить внимание на повышение концентрации мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между её изменением и паранеопластическими проявлениями, которые могут привести к неблагоприятному исходу).
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1) - общий анализ мочи
Наиболее часто обнаруживают микрогематурию(в осадке мочи гемоглобин и эритроциты) или необходимо обратить внимание на наличие микрогематурии
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Опухоль левой почки сТ3аN0M1
- Опухоль левой почки сТ3аN0M1
Установлен на основании данных МСКТ, лабораторных данных.
Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными новообразованиями (почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жировых включений), онкоцитомой и др.
Уретероскопия является лучшим методом для диагностики опухоли верхних мочевых путей.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (2020)
Клинические рекомендации РОУ. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефрэктомия; парааортальная лимфаденэктомия; таргетная терапия; краевая резекция правого легкого (метастазэктомия)
- нефрэктомия; парааортальная лимфаденэктомия; таргетная терапия; краевая резекция правого легкого (метастазэктомия)
Рекомендуется выполнение РН у пациентов с клинически локализованным ПКР (стадии сТ1-Т2N0M0) при опухолях, не подходящих для резекции почки, а также у пациентов с местно-распространенным раком почки (стадии сТ3a-T4N0-1M0)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
(2)
Рекомендуется хирургическое удаление метастазов рака почки у пациентов с ПКР с солитарными или единичными (≤2) метастазами любой локализации, которые могут быть радикально удалены одномоментно или последовательно с первичной опухолью
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метастатическое поражение головного мозга при раке почки
- метастатическое поражение головного мозга при раке почки
Рекомендуется СТЛТ на область солитарных или единичных метастазов ПКР в головном мозге у пациентов без экстракраниальных метастазов или с возможностью контроля метастазов других локализаций с помощью лекарственной противоопухолевой терапии
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пембролизумаб с акситинибом
- пембролизумаб с акситинибом
В 1-й линии терапии с ПКР группы хорошего прогноза IMDC рекомендуется предпочтительное назначение комбинации пембролизумаба с акситинибом (пембролизумаб в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед в комбинации с акситинибом 5 мг 2 раза в сутки перорально ежедневно) [183, 195, 200] или монотерапии пазопанибом , или монотерапии сунитинибом.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнении КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием
- выполнении КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием
Предпочтительно выполнение КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием (при отсутствии противопоказаний) или − менее желательно − УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства через 3, 6 и 12 мес после РП или РН, далее – ежегодно
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применяется при костных метастазах рака почки
- применяется при костных метастазах рака почки
Рекомендуется лучевая терапия у пациентов с генерализованным ПКР с интенсивным болевым синдромом, обусловленным костными метастазами, с целью снижения интенсивности боли и улучшения качества жизни
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется к применению в рутинной клинической практике
- не рекомендуется к применению в рутинной клинической практике
Неоадъювантная системная терапия ПКР не рекомендуется к применению в рутинной клинической практике вне клинических исследований в связи с тем, что в настоящее время отсутствуют рандомизированные клинические исследования по данному вопросу
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года наблюдения, далее – ежегодно
- КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года наблюдения, далее – ежегодно
Каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года наблюдения, далее – ежегодно. Методы обследования включают опрос и физикальное обследование, развернутый общий клинический и общетерапевтический биохимический анализы крови, КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием при отсутствии противопоказаний
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
В России в структуре злокачественных новообразований ПКР составляет 4,0 % (4,8 % в мужской, 3,4 % в женской популяции).
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остеосцинтиграфия
- остеосцинтиграфия
С целью подтверждения метастатического поражения костей у пациентов с ПКР с повышенным накоплением радиофармпрепарата (РФП) при сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)