Урология - кейс 41 — задача № 41
Женщина 38 лет, обратился к врачу, в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 38 лет, обратился к врачу, в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На периодически возникающую ноющую боль в поясничной области справа, без иррадиации.
Анамнез заболевания
Мочекаменная болезнь с 25 лет, камни почек, дважды выполнялась ДУВЛ справа, с отхождением фрагментов камней. В течении последнего месяца периодическая, ноющая боль в поясничной области справа, купирующаяся спазмолитиками (но-шпа).
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту, отмечает перенесенные детские инфекции: ветряная оспа. Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает. Замужем, двое детей.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 87 кг, рост 169 см. Температура тела 36,80С. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, пальпируемых образований в поясничной области не выявлено, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально не изменена, наружные половые органы без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 27 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 37 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 19 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 76 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 1,5 | 2 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,0 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 5,2 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 21 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 5,0 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,58 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 86 | 80 - 115 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 234 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 5,6 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 148 | 120 - 150 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,4 | 0,1 — 1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 5,1 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 2,22 | 1,15 - 2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 2,7 | 1,1 – 3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 119 | 5 - 240 |
Общий анализ мочи
| *Показатели* | *Результат* |
| цвет | темно-желтый |
| прозрачность | неполная |
| рН | 6.0 |
| белок | 0,03‰ |
| глюкоза | нет |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| лейкоциты | 0-5 в поле зрения |
| соли | оксалаты |
| бактерии | незначительное количество |
| слизь | умеренно |
Исследование крови на ренин
2,5 нг\мл\ч. Норма: 0,7-3,3 нг\мл\ч
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Почки: справа и слева с четким, ровным контуром, нормальных размеров и формы, паренхима однородной эхоструктуры, толщиной справа – до 12 мм, слева до 12 мм. Дилатации ЧЛС с обеих сторон нет. Справа, в лоханке, гиперэхогенная структура с акустической дорожкой, размером 30х40 мм. Подвижность почек сохранена. Мочевой пузырь при наполнении 250 мл с четким, ровным контуром.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Справа, в проекции средней чашечки определяется конкремент, размерами 35х40 мм, плотностью 1430 ед по Хаунсфилду (HU). Дилатации ЧЛС нет. В других отделах мочевых путей конкрементов не обнаружено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
МКБ (рецидив). Камень правой почки. Хронический пиелонефрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови (уровень лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) пациентам с МКБ с целью определения наличия и выраженности воспалительной реакции [6, 35]1.
(1)
Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций и калий) пациентам с МКБ с целью уточнения почечной функции и выявления факторов камнеобразования [34]1.
(2) - общий анализ мочи
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с МКБ с целью выявления косвенных признаков инфекции мочевых путей (лейкоцитурии и бактериурии) и гематурии [34, 35]1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек и мочевых путей; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
- ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или обзорной урографии (рентгенографию мочевыделительной системы) пациентам с МКБ в качестве метода диагностического контроля отхождения камня или выявления резидуальных конкрементов в послеоперационном периоде [48, 49, 74, 75, 76, 77, 78, 79].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1) - мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии брюшной полости и малого таза без контрастного усиления пациентам с камнями почек и мочеточника при планировании консервативного или оперативного лечения, с целью визуализации конкрементов мочевых путей, определения их локализации, размеров, плотности и количества [42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].
(1)
Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) спиральная компьютерная томография (СКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. СКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений [16, 50, 51, 52]. Нативная СКТ может выявить ксантиновые и уратные камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на СКТ, это индинавировые камни [53]. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная СКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ [43, 44, 48, 54, 55, 56, 57, 58].
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МКБ (рецидив). Камень правой почки. Хронический пиелонефрит
- МКБ (рецидив). Камень правой почки. Хронический пиелонефрит
Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) спиральная компьютерная томография (СКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. СКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений [16, 50, 51, 52]. Нативная СКТ может выявить ксантиновые и уратные камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на СКТ, это индинавировые камни [53]. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная СКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ [43, 44, 48, 54, 55, 56, 57, 58].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ)
- чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ)
При камнях >2 см рекомендуется выполнение ПНЛ [221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствии интраоперационных осложнений и фрагментов камня
- отсутствии интраоперационных осложнений и фрагментов камня
Рекомендуется выполнять бездренажную ПНЛ пациентам с камнями почек при условии отсутствия интраоперационных осложнений и отсутствия резидуальных камней с целью сокращения времени пребывания пациента в стационаре [256, 257, 258].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренную эмболизацию почечных сосудов
- экстренную эмболизацию почечных сосудов
Рекомендуется выполнение эмболизации почечных сосудов в экстренном порядке пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения [262, 263, 264].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренную нефрэктомию
- экстренную нефрэктомию
Рекомендуется выполнение экстренной нефрэктомии по жизненным показаниям при невозможности выполнения эмболизации почечных сосудов пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения [260, 261].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ химического состава мочевого камня
- анализ химического состава мочевого камня
Рекомендуется проводить анализ минерального состава мочевых камней при помощи достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии) всем пациентам с МКБ при первичной диагностике в случае самостоятельного отхождения камня или после его активного удаления с целью определения дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора оптимального метода метафилактики [34].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ведделлит
- ведделлит
a| *Химический состав* a| *Название минерала*
a| Кальция Оксалат Моногидрат a| Вевеллит
a| Кальция Оксалат Дигидрат a| Ведделит
a| Мочевая кислота a| Урицит
a| Дигидрат мочевой кислоты a| Урицит
a| Урат аммония a|
a| Карбонат апатит a| Далит
a| Кальция гидрогенфосфат a| Брушит
a| Магния-аммония фосфат a| Струвит
a| Цистин a| Цистин
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5 лет
- 5 лет
Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечиться не менее 5 лет после полного удаления камня.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санаторно-курортное лечение
- санаторно-курортное лечение
Рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетотерапии и контроле уровня кальция и оксалата в крови и моче
- диетотерапии и контроле уровня кальция и оксалата в крови и моче
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуется пациентам, относящимся к высокой группе риска по рецидиву МКБ, коррекция консервативной и медикаментозной противорецидивной терапии в соответствии с типом выявленных нарушений в ходе дополнительного расширенного обследования [39, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325].
(1)
*Комментарии*: при выявлении заболеваний, способных влиять на риск рецидива МКБ, необходима консультация профильных специалистов: врачей-нефрологов, врачей- врачей-ревматологов, врачей-эндокринологов и др.
(2)
*Комментарии*: немаловажным аспектом вторичной профилактики является «нормализация» образа жизни – так борьба с ожирением или гипертензией может снизить риски специфического камнеобразования.
• Рекомендуется дополнительное обследование пациентам, относящимся к высокой группе риска по рецидиву МКБ, с целью выявления метаболических нарушений, включающее [314, 316, 317]:
• анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня ионизированного кальция, фосфора, мочевой кислоты, витамина Д 25OH;
• биохимический анализ суточной мочи;
• определение уровня паратиреоидного гормона в крови.
(3)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)