Урология - кейс 40 — задача № 40
Пациент 31 года обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 31 года обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался.
Жалобы
на дискомфорт в левой поясничной области, повышение АД до 140/80 мм.рт.ст.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что при плановом обследовании по поводу Артериальной гипертензии у пациента выявлено расширение ЧЛС слева. Консультирован в ЦРБ по месту жительства, предложена нефрэктомия слева, от предложенного лечения пациент воздержался. С целью оценки функции почек и восстановления оттока мочи из левой почки выполнено дренирование верхних мочевых путей мочеточниковым стентом. Настоящее обращение для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.
* Операции: дренирование ВМП слева мочеточниковым стентом.
* Травмы: компрессионный перелом шейных позвонков C6-C7 в возрасте 14 лет.
* Страдает ГБ, терапии не принимает.
* Вредных привычек нет.
* Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 185 см, вес 86 кг. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 62/мин, АД 130/80. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус:_
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.
_Per rectum_: простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Показатели|Результат|Норма | азот мочевины | 6.4|1.8 – 6.4 |
| кальций | 2.41|2.15 – 2.50 | креатинин |
| 100|44 – 115 | глюкоза | 4.7|4.0 – 5.9 |
| калий | 3.9|3.5 – 5.0 | натрий |
| 141|136 – 142 | белок общий | 74.8|35 – 50 |
| мочевая кислота | 350|250 – 400 |
Общий анализ мочи
| Наименование|Результат | ph|5 |
| Удельный | 1023 |
| белок|0,210 %о. | глюкоза|нет |
| кетоновые | нет |
| билирубин|нет | уробилин|не повышен |
| цилиндры | нет |
| Эритроциты | сплошь в п/зр |
| лейкоциты | 2-3 в п/зр |
| соли|нет | бактерии|нет |
| Слизь | нет |
Цитологический анализ мочи на атипические клетки
Атипических клеток в моче не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
*Правая почка* с четкими ровными контурами, размерами 12,5 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1,9 мм. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки сохранена.
*Левая почка* с четкими ровными контурами, размерами 12,5 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1,3 мм. Чашечки расширены до 3 см, лоханка не расширена. В проекции лоханки определяется проксимальный завиток катетера-стента. Подвижность почки сохранена.
*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым. В его просвете определяется инкрустированный дистальный завиток катетера стента.
Простата (трансабдоминально) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, объем 25 см3.
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
Стриктура левого мочеточника сразу ниже пиело-уретерального сегмента, гидронефроз слева с нарушением перфузии и больше выделительной функции левой почки, аномальный ход левой почечной вены позади аорты с нисходящим направлением.
Результаты обследования
Нефросцинтиграфия
На серии динамических сцинтиграмм своевременно и одновременно получено изображение обеих почек, обычно расположенных. Правая почка элипсоидной формы, с четкими контурами. Функция правой почки в пределах нормы. Левая почка увеличена в размерах, по сравнению с контрлатеральной почкой, но по сравнению с исследованием от 13.04.15 года её размеры несколько уменьшились. Отмечается длительная визуализация РФП в проекции всех чашечек и лоханки левой почки. Гистограмма, полученная с изображения левой почки, представлена двухфазной кривой: первая фаза которой представлена быстровосходящей кривой, отображающей её достаточное кровоснабжение; вторая фаза – пологовосходящий сегмент, не переходящий в плато, что свидетельствует о существенном снижении функции её паренхимы. По сравнению с дооперационным исследованием значимых изменений функции почек не отмечено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гидронефроз слева со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3А стадия)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
* Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
*Комментарии:* в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1) - общий анализ мочи
* Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
*Комментарии:* клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием; ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
- компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
* Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
*Комментарии:* МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность . В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1) - ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
* Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
*Комментарии:* УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефросцинтиграфия
- нефросцинтиграфия
* Рекомендуется выполнение нефросцинтиграфии пациентам для определения нарушения функции поражённой почки; характера выведения радиофармпрепарата из ВМП; состояния контралатеральной почки.
*Комментарии:* данная методика позволяет получить информацию о состоянии накопительно-выделительной функции паренхимы почек и ВМП на до- и послеоперационном этапе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гидронефроз слева со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3А стадия)
- Гидронефроз слева со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3А стадия)
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая пиелопластика слева
- лапароскопическая пиелопластика слева
* Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
*Комментарии:* в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики ретроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохранная функция левой почки при нефросцинтиграфии
- сохранная функция левой почки при нефросцинтиграфии
* Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открытая пиелопластика слева
- открытая пиелопластика слева
* Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
*Комментарии:* золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недель
- 4-6 недель
* Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
* Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефроптозом
- нефроптозом
*Комментарии:* при наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефроптозом. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя позволяет диагностировать нефроптоз. Стриктура ЛМС и нефроптоз могут сочетаться.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терминальных стадиях гидронефроза
- терминальных стадиях гидронефроза
* Рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в предоперационном периоде в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией.
*Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-2 недели
- 1-2 недели
*Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)