Акушерство и гинекология - кейс 94 — задача № 94
На плановый осмотр к акушеру-гинекологу в женскую консультацию по месту жительства обратилась повторнобеременная 36 лет со сроком беременности 36 недель.
По данным УЗИ: размеры плода соответствуют сроку беременности, УЗ маркеров врожденных пороков развития плода не выявлено. Предлежащая часть – головка плода.
Фето-плацентарный и маточно-плацентарный кровоток не нарушен. Умеренное многоводие. Увеличение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии 1,35 МоМ.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На плановый осмотр к акушеру-гинекологу в женскую консультацию по месту жительства обратилась повторнобеременная 36 лет со сроком беременности 36 недель.
По данным УЗИ: размеры плода соответствуют сроку беременности, УЗ маркеров врожденных пороков развития плода не выявлено. Предлежащая часть – головка плода.
Фето-плацентарный и маточно-плацентарный кровоток не нарушен. Умеренное многоводие. Увеличение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии 1,35 МоМ.
Жалобы
Субъективных жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Анамнез заболевания
С ранних сроков наблюдается в женской консультации. У пациентки 0 (I) Rh (-) отрицательный тип крови, у супруга А (II) Rh (+) положительный. Скрининг I триместра – низкий риск хромосомной патологии.
Анамнез жизни
Акушерский анамнез:
* I беременность - 2015 год – своевременные самопроизвольные роды, родилась живая доношенная девочка, массой 3500г, в родах производилось отсроченное пережатие пуповины. Послеродовый период протекал без осложнений, анти-Rh- иммуноглобулин не введен. В раннем неонатальном периоде ребенок наблюдался с физиологической желтухой новорожденных.
* II беременность, данная, наступила самопроизвольно.
Гинекологический анамнез: эктопия шейки матки – не лечила.
Течение беременности: Данная беременность II, наступила самопроизвольно, срок беременности соответствует дате последней менструации и ранним УЗИ. Беременность протекала без осложнений, скрининг 1-го триместра – норма, низкий риск хромосомной патологии плодов. Прием препаратов: фолиевая кислота 400 мкг/сут (до 14 недель), йодомарин 250 мкг/сут по настоящее время. Общая прибавка массы тела за беременность +5 кг.
Соматический анамнез: Детские инфекции: ветряная оспа, ОРВИ - редко. Хронические заболевания: гастрит, тонзиллит. Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатиты – отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное.
Рост 171 см, масса тела 60 кг. АД 115/64 мм.рт.ст., PS 78 уд/мин, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, t=36,4°С. Живот в доступных пальпации отделах – безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Матка при пальпации не возбудима. ЧСС плода – 144-155 уд/мин. Шевеления плода ощущает хорошо, активные.
Пельвиометрия: D. spinarum 26 см, D. сristarum 28 см, D. trochanterica 31 см, С. еxterna 20 см.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед.изм* | *Референсные значения* | *Интерпретация* |
| Лейкоциты / WBC | 7.42 | 109/L | 6,02 - 14,61 | [-*-] |
| Эритроциты / RBC | 3.76 | 1012/L | 3,27 - 4,63 | [-*-] |
| Гемоглобин / HGB | 121 | g/L | 110 - 139 | [-*-] |
| Гематокрит / HCT | 0.341 | L/L | 0,295 - 0,395 | [-*-] |
| Средний объём эритроцита / MCV | 90.7 | fL | 78 - 100 | [-*-] |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 32.2 | pg | 27 - 34 | [-*-] |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 35.5 | g/dL | 31 - 37 | [-*-] |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 42.2 | fL | 35,1 - 46,3 | [-*-] |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.1 | % | 11,5 - 14,5 | [-*-] |
| Тромбоциты / PLT | 217 | 109/L | 118 - 340 | [-*-] |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 12.8 | fL | 5 - 30 | [-*-] |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 10.5 | fL | 9,4 - 12,3 | [-*-] |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 30.4 | % | 13 - 43 | [-*-] |
| Тромбокрит / PCT | 0.23 | % | 0,1 - 0,4 | [-*-] |
| Незрел.гран. (отн) / IG% | 0.4 | % | 0 - 0,9 | [-*-] |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 74.2 | % | 55,4 - 79,3 | [-*-] |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 19.1 | % | 12,5 - 30,2 | [-*-] |
| Моноциты (отн) / MONO% | 6.5 | % | 5,34 - 13,4 | [-*-] |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.1 | % | 0 - 5 | [*--] |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.1 | % | 0 - 1 | [-*-] |
| Незрел.гран. (абс) / IG# | 0.03 | 109/L | 0 - 0,1 | [-*-] |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 5.50 | 109/L | 3,34 - 11,58 | [-*-] |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 1.42 | 109/L | 0,75 - 4,41 | [-*-] |
| Моноциты (абс) / MONO# | 0.48 | 109/L | 0,3 - 1,74 | [-*-] |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.01 | 109/L | 0,03 - 0,45 | *[---] |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.01 | 109/L | 0 - 0,15 | [*--] |
Анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV
| *Параметр* | *Значение* | *Единица измерения* | *Референсное значение* |
| Антитела/антиген ВИЧ 1,2 | Отрицательный | Отрицательный | |
| HBs-антиген вируса гепатита B | Отрицательный | Отрицательный | |
| Суммарные антитела (IgG, IgM) к вирусу гепатита C | Отрицательный | Отрицательный | |
| Суммарные антитела (IgG, IgM) к возбудителю сифилиса | Отрицательный | Отрицательный |
Определение группы крови, резус-принадлежности
| *Параметр* | *Значение* |
| Группа крови | 0 (I) первая |
| Резус-фактор | отрицательный |
Определение титра Rh-АТ
Титр резус-антител – 1:16–1:32
Маркеры преэклампсии
| *Параметр* | *Значение* | *Ед.измерения* | *Референсные значения* |
| PLGF | 69.72 | пг/мл | 210 - 2100 |
| SFLT-1 | 1933 | пг/мл | 750 - 5290 |
| SFLT-1/PLGF | 7,2 | 1,3 - 8,8 |
Результаты обследования
Анализ крови на групповую сенсибилизацию
| *Параметр* | *Значение* |
| Гемолизины А в сыворотке крови | 1:16 |
| Групповые агглютинины А в крови | 1:128-1:256 |
| Иммунные полные анти-А в крови | Отсутствуют |
| Иммунные неполные анти-А в крови | 1:4-1:8 слабые |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 36 недель. Головное предлежание. Резус сенсибилизация. АВ0-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода легкой степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение титра Rh-АТ; клинический анализ крови; анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV; определение группы крови, резус-принадлежности
- определение титра Rh-АТ
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в амбулаторных условиях включает: анализы крови, мочи, определение основных групп крови и резус-принадлежности матери, при резус-отрицательном типе крови показано определение титра анти-Rh-АТ, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - клинический анализ крови
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в амбулаторных условиях включает: анализы крови, мочи, определение основных групп крови и резус-принадлежности матери, при резус-отрицательном типе крови показано определение титра анти-Rh-АТ, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в амбулаторных условиях включает: анализы крови, мочи, определение основных групп крови и резус-принадлежности матери, при резус-отрицательном типе крови показано определение титра анти-Rh-АТ, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - определение группы крови, резус-принадлежности
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в амбулаторных условиях включает: анализы крови, мочи, определение основных групп крови и резус-принадлежности матери, при резус-отрицательном типе крови показано определение титра анти-Rh-АТ, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ крови на групповую сенсибилизацию
- анализ крови на групповую сенсибилизацию
Пациенткам с 0 (I) группой резус-положительной крови, если у супруга группа крови A (II), B (III) или АВ (IV), следует всего лишь дважды на протяжении беременности провести анализ крови на групповую сенсибилизацию. Это исследование проводят с эритроцитами мужа. Первый анализ крови сдают при постановке на учет по беременности, затем в 36 недель беременности.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4551-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Резус сенсибилизация. АВ0-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода легкой степени
- Резус сенсибилизация. АВ0-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода легкой степени
Срок беременности определен по дате начала последней менструации, на основании ультразвукового исследования определяется предлежание и признаки гемолитической болезни плода: превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты на 0,5-,1,0 см, многоводие. По данным допплерометрии увеличение максимальной скорости кровотока с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, характерного для развития у него анемии.
Сенсибилизация по АВ0 – системе выявлена вследствие наличия антител в крови матери.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4551-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при первом визите
- при первом визите
Для своевременной диагностики рекомендовано направлять резус-отрицательную беременную пациентку на определение антиэритроцитарных (антирезусных) антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 недель беременности и в 28 недель беременности
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подготовка родовых путей к родам и родоразрешение через естественные родовые пути
- подготовка родовых путей к родам и родоразрешение через естественные родовые пути
Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей.
Если нет клинических признаков тяжелой формы заболевания плода, а срок беременности свыше 36 недель и шейка матки зрелая, роды ведут через естественные родовые пути.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4551-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: измерение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода
- измерение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода
Для диагностики анемии у плода рекомендовано направлять беременную пациентку при наличии резус-изоиммунизации на ультразвуковую допплерографию с определением максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА) плода с 18-19 недель беременности
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Метод выбора в лечении тяжелых форм ГБП - внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду.
При нахождении показателя скорости кровотока в средней мозговой артерии в зоне "С" - показано повторное допплерометрическое исследование через 2 недели. При отсутствии повышения МСС СМА до зоны "А" - родоразрешение в соответствие с акушерской ситуацией при сроке беременности 38 недель +. Начиная с 36 недели беременности КТГ и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и СМА 1 раз в неделю
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4551-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не проводят
- не проводят
Лечение изосерологической несовместимости крови матери и плода не проводят. К настоящему времени признаны неэффективными методы, "снижающие" степень сенсибилизации (уровень титра АТ): неспецифическая десенсибилизирующая терапия, трансплантация кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмоферез.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4551-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Специфическая постнатальная профилактика у пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии у них изоиммунизации.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
После антенатального профилактического введения aнти-Rh(D)-иммуноглобулина в течение 12 недель возможно выявление следовых уровней титра анти-Rh-антител, что делает ввиду ложно-положительных результатов проведение скрининговых исследований нецелесообразными.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение
- оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение
При тяжелой анемии плода, отечной форме ГБП, а также после внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ, предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации и гипоксии больного плода во время родов
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценивается через 6-12 месяцев, анти-Rh-антитела в крови не определяются
- оценивается через 6-12 месяцев, анти-Rh-антитела в крови не определяются
Оценка эффективности профилактики резус-изоиммунизации.
Для оценки эффективности проведенной профилактики резус-изоиммунизации через 6-12 месяцев после родов показано определение в крови женщины анти-Rh-антител и их титра. Отсутствие антител указывает на эффективность проведенной профилактики резус-изоиммунизации, вероятность развития которой при комбинированном антенатальном и постнатальном введении анти-Rh(D)-иммуноглобулина снижается приблизительно в 100 раз [С].
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)