Фтизиатрия - кейс 224 — задача № 224

Правильные ответы: посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста; исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований; исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР

• посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения. Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах.
  
  (2)

• исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильные ответы: диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным; компьютерную томографию легких и средостения; фибробронхоскопию

• диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным

  Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• компьютерную томографию легких и средостения

  Рекомендуется выполнить томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  (2)

• фибробронхоскопию

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия — эндоскопическое исследование бронхов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: Милиарный туберкулез легких; инфильтрации

• Милиарный туберкулез легких; инфильтрации

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * острого развития заболевания с выраженными симптомами интоксикации, нарастающей дыхательной недостаточностью.
  * КТ-картина органов грудной полости – по всем сегментам обоих легких отмечаются выраженные интерстициальные изменения за счет утолщения междольковых и межальвеолярных перегородок, сближения и деформации мелких бронхов. На этом фоне по всем сегментам визуализируется густая равномерная однотипная очаговая диссеминация 1-2 мм, сопровождающая бронхо-сосудистые пучки по типу «дерева в почках», с уменьшением их количества в апико-каудальном направлении. Основное количество очагов отмечается в верхних отделах. Междольковый, внутридольковый интерстиций уплотнены, формируя зоны «матового стекла
  * Фибробронхоскопия - в просвете умеренное количество жидкого слизистого секрета, располагающегося в устьях сегментарных бронхов. Слизистая трахеи и главных бронхов умеренно диффузно отечна, гиперемирована.
  * Заключение ФБС: Двусторонний простой диффузный эндобронхит 1-2 ст.
  * Проведено исследование БАЛЖ на МБТ: М. люминесценции выявлены КУМ+.
  * М.ПЦР обнаружена ДНК МБТ, устойчивости к рифампицину не определено.
  * Иммунодиагностика с АТР – папула 4 мм.
  
  Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: гематогенным

• гематогенным

  Для гематогенной диссеминации характерны множественные очаговые тени, которые расположены в обоих лёгких относительно симметрично.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
  
  (1)
  
  Тотальная мелкоочаговая диссеминация - характерный рентгенологический признак милиарного туберкулёза. Очаговые тени имеют округлую форму, малую интенсивность и нечёткие контуры. Они нередко расположены в виде цепочки, поскольку локализуются по ходу сосудов.
  
  (2)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительный

• лекарственно-чувствительный

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения - при установленной чувствительности МБТ к изониазид и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов устойчивости к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: продолжение лекарственно-чувствительного

• продолжение лекарственно-чувствительного

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения: при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 120 и 150; к изониазиду и рифампицину

• 120 и 150; к изониазиду и рифампицину

  Решением врачебной комиссии фаза интенсивной терапии по лекарственно-чувствительному режиму химиотерапии может быть продлена до приема 120 и 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначение пиридоксина в дозе 200 мг/сутки

• назначение пиридоксина в дозе 200 мг/сутки

  Для предупреждения побочных эффектов (невритов) одновременно с изониазидом назначают пиридоксин (витамин В6)
  
  Фармакология : учебник / Д. А. Харкевич. - 13-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)
  
  Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов связаны, в частности, с угнетением процесса образования пиридоксальфосфата. Для предупреждения побочных эффектов (например, невритов) назначают пиридоксин.
  
  Контроль качества лекарственных средств : учебник / Т. В. Плетенёва, Е. В. Успенская ; под ред. Т. В. Плетенёвой. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции: длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  Определение содержания в крови билирубина, АЛТ, АСТ, проводимое в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц.
  
  Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями.
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: клапанной бронхоблокации

• клапанной бронхоблокации

  Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивных изменений у пациентов с туберкулезом легких (в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) при: длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)