Фтизиатрия - кейс 223 — задача № 223
Пациентка Екатерина 15 лет, обратилась в поликлинику к врачу участковому педиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Екатерина 15 лет, обратилась в поликлинику к врачу участковому педиатру.
Жалобы
Жалобы на температуру до 39°С, головную боль, слабость, снижение аппетита, редкий сухой кашель, однократная рвота.
Анамнез заболевания
В течение последних 5 дней отмечала нарастающую усталость и слабость к вечеру, снижение аппетита, 2 дня назад, подъем температуры 38-39°С, головная боль, озноб. Обратилась в поликлинику, проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
*Заключение:* инфильтративных изменений в легких не выявлено, усиление и обогащение легочного рисунка. Корни легких структурны. Диагностировано ОРВИ, назначена антивирусная терапия, симптоматическая терапия. Пациентка эффекта от лечения не отмечала, температура оставалась высокой, нарастала слабость, одышка в покое (ЧД - 28), потливость ночная, диспепсические расстройства (рвота, разжиженный стул).
Исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат.
На второй недели заболевания проведено повторное обследование. Рентгенограмма прилагается.
{nbsp}
*Заключение:* двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
Анамнез жизни
Вакцинация БЦЖ в родильном доме, рубчик 6 мм. Инфицирована МБТ с 7 лет.
Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 1 год – папула 8 мм; 2 г – папула 7 мм; 3 г – папула 4 мм; 4 г – 6 лет – пробы отрицательные. В 7 лет – папула 14 мм.
Состояла в течение года на ДУ в ПТД по «виражу» туберкулиновых проб.
В возрасте 7-13 лет ежегодно проводилась проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) - результаты отрицательные.
В 14 лет – проба с АТР - данных нет.
Наблюдается у ЛОР-врача с хроническим тонзиллитом. Из детских инфекции перенесла ветряную оспу в 5 лет.
Эпидемиологический анамнез: у близкой подруги 3 месяца назад был выявлен туберкулез легких, с этого времени с подругой не общались, так как она находится в больнице.
Получены дополнительные сведения у подруги диагностирован инфильтративный туберкулез, МБТ(-).
Объективный статус
Общее состояние ребенка тяжелое. Симптомы интоксикации выражены: кожные покровы бледные, влажные на ощупь, параорбитальный цианоз. ЧД-24.
Пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные), размером до 0,6 см, плотноватой консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью и между собой.
При осмотре – астеничного телосложения, глаза с блеском, сознание ясное.
Перкуторно – звук коробочный, дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца – тахикардия, чсс-110. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Печень, селезенка не пальпируются.
Проба с АТР проведена по назначению участкового педиатра папула - 12 мм.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови: эритроциты – 3,2·1012/л, гемоглобин – 108 г/л, ц.п.- 0,9; лейкоциты - 12,2·109/л, э - 3%; с – 49%; л – 33%; м – 15%. СОЭ – 27 мм/час.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование биологического материала мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
ДНК МБТ не определены
Посев биологического материала на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
Роста МБТ нет
Реакция Видаля
Отрицательная
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
{nbsp}
В легких большое количество мономорфных очагов от верхушек до диафрагмы, от грудной стенки до средостения. Очаги округлой формы, размером 2-3 мм, относительно четкие контуры, однородной структуры. Большинство располагаются в легочной ткани хаотично, и установить их связь с анатомическими элементами долек лёгкого не возможно. Очаговые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде утолщения междольковых перегородок
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Милиарный туберкулез, фаза инфильтрации, МБТ(-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование биологического материала мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР; посев биологического материала на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
- исследование биологического материала мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
Исследование мокроты и/или другого биологического материала методом ПЦР, так как молекулярно-генетические методы позволяют быстро определить чувствительность возбудителя к рифампицину (установить МЛУ МБТ), что очень важно для назначения адекватного режима химиотерапии в самом начале
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016г.
(1) - посев биологического материала на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП.
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной полости
- компьютерную томографию органов грудной полости
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Милиарный туберкулез, фаза инфильтрации, МБТ(-)
- Милиарный туберкулез, фаза инфильтрации, МБТ(-)
Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018. Раздел 1.5 Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
- проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
Всем детям и подросткам с положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ (за исключением положительной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ) необходимо провести пробу с АТР. Пробу с АТР можно провести в условиях как противотуберкулезного учреждения, так и в условиях любой медицинской организации.
Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях. Клинические рекомендации, 2017г.
2.1. Иммунодиагностика
Клинические рекомендации. Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Рекомендуется назначение III режима химиотерапии при сохраненной лекарственной чувствительности МБТ или при отсутствии теста на ЛЧ без риска МЛУ, с предпочтительным назначением рифампицина не только в фазу интенсивной терапии, но и на фазе продолжения.
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 3.0 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в месяц
- 1 раз в месяц
Рекомендуется обследование на этапе контроля эффективности лечения - общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ), общий анализ мочи 1 раз в месяц
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2.5 Иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Микроскопическое исследование и посев из двух образцов мокроты или другого диагностического материала на МБТ проводят по исходу 2-го месяца и затем ежемесячно до получения двух последовательных отрицательных результатов методом посева
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2.5 Иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120 и 150
- 120 и 150
Решением ВК фаза интенсивной терапии может быть продлена свыше 60 доз: до 4-6 месяцев (до 120-180 доз) – при распространенном тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей. 2014. Раздел 6.2. Режимы химиотерапии
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врачебная комиссия медицинской организации, оказывающая специализированную помощь по профилю «фтизиатрия»
- врачебная комиссия медицинской организации, оказывающая специализированную помощь по профилю «фтизиатрия»
Решением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную помощь по профилю «фтизиатрия», фаза интенсивной терапии продлевается: до 90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 3 месяцев) или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным пациентам туберкулезом; после контролируемого приема 60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов, но при отсутствии положительного клинического улучшения; до приема 120 и 150 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 4 или 5 месяцев) при тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации.
Клинические рекомендации. Туберкулезный увеит. 2017.раздел 3.1. Консервативное лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулезный увеит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин и этамбутол или пиразинамид
- изониазид, рифампицин и этамбутол или пиразинамид
При распространенных и осложненных формах туберкулеза любой локализации в фазе продолжения терапии назначают 3 основных препарата – изониазид, рифампцин и пиразинамид/этамбутол.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей. 2014. Раздел 6.1. Режимы химиотерапии
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Больные активной формой туберкулеза, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются в I группе ДН.
Приказ МЗ РФ № 127н от 13 марта 2019 г. Приложение № 3 Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: всего курса химиотерапии до установления исхода лечения - «эффективный курс химиотерапии»
- всего курса химиотерапии до установления исхода лечения - «эффективный курс химиотерапии»
Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения в первой (I) группе ДН –в течение всего курса химиотерапии до установления исхода лечения - «эффективный курс химиотерапии»
Приказ МЗ РФ № 127н от 13 марта 2019 г. Приложение № 3 Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)