Офтальмология - кейс 92 — задача № 92
Женщина 32 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 32 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу.
Жалобы
На отек и покраснение век правого глаза, чувство зуда, жжения, появление множества мелких пузырьков с прозрачным содержимым, боли по ходу тройничного нерва.
Анамнез заболевания
10 дней назад почувствовала недомогание, чувство «разбитости», отмечалось повышение температуры до 37,7. На следующий день появился отек, покраснение и болезненные ощущения в области верхнего и нижнего века левого глаза, сопровождающиеся зудом, жжением. Затем появились немного возвышающиеся над поверхностью кожи верхнего и нижнего века пятна розового цвета, отек нарастал. К врачу не обращалась, проводила лечение самостоятельно (применяла 0,5% гидрокортизоновую мазь местно). Эффекта от проводимого лечения не было, отек век нарастал. Через 2 дня отметила ухудшение состояния, на месте возвышающихся над поверхностью кожи века пятен, образовалось множество мелких пузырьков, с прозрачным содержимым, тесно смыкающихся друг с другом и занимающих практически всю поверхность век. Боли, чувство зуда и жжения не проходили. Пациентка продолжила применять прежнее лечение, добавив самостоятельно антигистаминные и обезболивающие препараты, учитывая наличие выраженного отека век и болей. На 8 день заболевания содержимое пузырьков постепенно стало мутнеть, стали образовываться корочки, припухлость и гиперемия век начали уменьшаться, боли не проходят.
Анамнез жизни
* перенесенные заболевания: острая респираторно-вирусная инфекция, вегето-сосудистая дистония +
* аллергический анамнез не отягощен +
* не курит, алкоголем не злоупотребляет +
* контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает +
* системные заболевания, оперативные вмешательства, травмы отрицает +
* профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
OD: придаточный аппарат без особенностей, глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, репозиция – не изменена, болезненность при пальпации отсутствует. +
Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка
спокойная, зрачок круглый, 3 мм диаметром, реакция на свет сохранена, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны. +
OS: кожа верхнего и нижнего века умеренно гиперемирована и отечна. На коже множество мелких пузырьков, с мутным содержимым, тесно смыкающихся друг с другом, занимающих практически всю поверхность век, некоторые из них покрыты корочками. +
Глазная щель сужена по вертикали до 7 мм, правильной формы, веки прилежат к глазному яблоку. Края век не изменены, рост ресниц правильный; слезные органы без особенностей, конъюнктива век гиперемирована, патологическое отделяемое в конъюнктивальном мешке отсутствует. +
Глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, репозиция – не изменена, болезненность при пальпации отсутствует. +
Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка спокойная, зрачок круглый, 3 мм диаметром, реакция на свет сохранена, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны. +
Офтальмоскопия OU: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, экскавация отсутствует, артерии и вены сетчатки не изменены, макулярная область и периферия сетчатки без особенностей. +
Ранее подобных изменений век не наблюдалось.
Фото левого глаза пациентки.
Результаты обследования
Проверка остроты зрения
Острота зрения: +
Visus OD= 0,9 не корригируется +
Visus OS = 1,0 +
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1,0.
Аппланационная тонометрия по Маклакову
ВГД pOD = 17 мм рт. ст. +
ВГД OS = 19 мм рт. ст.
Статистическая норма тонометрического уровня внутриглазного давления (Pt) составляет от 12 до 25 мм рт. ст.
Результаты обследования
Наружный осмотр кожи вокруг глаз, век, конъюнктивы
OD: кожа век тонкая, нежная. Глазная щель шириной 10 мм, правильной формы, положение век правильное, примыкают к глазному яблоку. Края века не изменены, рост ресниц правильный. Слезные органы без особенностей, конъюнктива век обычной окраски, патологическое отделяемое в конъюнктивальном мешке отсутствует. Глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, репозизия не изменена, болезненности при пальпации нет. +
OS: кожа верхнего и нижнего века умеренно гиперемирована и отечна. На коже множество мелких пузырьков, с мутным содержимым, тесно смыкающихся друг с другом, занимающих практически всю поверхность век, некоторые из них покрыты корочками. +
Глазная щель сужена до 7 мм, правильной формы, положение век правильное, примыкают к глазному яблоку. Края века не изменены, рост ресниц правильный. Слезные органы без особенностей, конъюнктива век гиперемирована, патологическое отделяемое в конъюнктивальном мешке отсутствует.
Глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, репозиция не изменена, болезненности при пальпации нет. +
Норма: кожа век тонкая, нежная. Глазная щель шириной 8- 15 мм, правильной формы, положение век правильное, примыкают к глазному яблоку. Края века не изменены, рост ресниц правильный. Слезные органы без особенностей, конъюнктива век обычной окраски, патологическое отделяемое в конъюнктивальном мешке отсутствует. Глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, репозизия глазного яблока свободная, болезненности при пальпации нет.
Биомикроскопия переднего и заднего краев век, ресниц, тарзальной и бульбарной конъюнктивы, роговицы
Биомикроскопия OD: края века не изменены, рост ресниц правильный, контакта с глазным яблоком нет. Конъюнктива век и глазного яблока обычной окраски, патологического отделяемого в конъюнктивальном мешке нет. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка спокойная, зрачок круглой формы, 3 мм диаметром, реакция на свет сохранена, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны. +
Биомикроскопия OS: края века не изменены, рост ресниц правильный, контакта с глазным яблоком нет. Конъюнктива век и глазного яблока гиперемирована, патологического отделяемого в конъюнктивальном мешке нет. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка спокойная, зрачок круглой формы, 3 мм диаметром, реакция на свет сохранена, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны. +
Норма: края века не изменены, рост ресниц правильный, контакта с глазным яблоком нет. Конъюнктива век и глазного яблока обычной окраски, патологического отделяемого в конъюнктивальном мешке нет. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка спокойная, зрачок круглой формы, 3 мм диаметром, реакция на свет сохранена хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны.
Результаты обследования
Исследование суммарной слезопродукции (пробу Ширмера)
В течение 5 минут произошло смачивание 20 мм тестовой полоски. +
Норма: в течение 5 минут происходит смачивание не менее 15 мм тестовой полоски. +
*Заключение:* гиперсекреция слезы
Исследование основной слезопродукции (проба по Джонес)
В течение 5 минут произошло смачивание 10 мм тестовой полоски. +
Норма: в течение 5 минут происходит смачивание 10 мм тестовой полоски. +
*Заключение:* количество основной слезопродукции соответствует норме. +
На основании 2 проведенных проб выявлено увеличение рефлекторного выделения слезы
Результаты лабораторного метода обследования
Цитологический соскоб с кожи века на вирус простого герпеса (проба Цанка)
Выявлены характерные многоядерные гигантские клетки с увеличенной цитоплазмой и внутриядерными включениями – тельца Каудри (окраска по Романовскому-Гимза). +
*Заключение:* Цитологический соскоб с кожи века характерен для герпетического поражения (Herpes zoster).
Результаты лабораторного метода обследования
Серологический, иммуноферментный метод (ИФА)
Ig M {plus}
Ig G -
*Заключение:* Первичное инфицирование, острая фаза. Необходимо лечение.
Результаты лабораторного метода обследования
Молекулярно-генетический метод: полимеразно-цепную реакцию (ПЦР)
Положительный. В биологическом материале выявлена ДНК вируса простого герпеса.
*Заключение:* Пациенту требуется лечение
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Герпетическое поражение кожи век
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проверку остроты зрения
- проверку остроты зрения
На этапе постановки диагноза герпетическое поражение век визометрия (проверка остроты зрения) необходима всем пациентам.
Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: наружный осмотр кожи вокруг глаз, век, конъюнктивы; биомикроскопию переднего и заднего краев век, ресниц, тарзальной и бульбарной конъюнктивы, роговицы
- наружный осмотр кожи вокруг глаз, век, конъюнктивы
На этапе постановки диагноза герпетическое поражение век необходимо произвести наружный осмотр кожи вокруг глаз, век и конъюнктивы.
Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1) - биомикроскопию переднего и заднего краев век, ресниц, тарзальной и бульбарной конъюнктивы, роговицы
На этапе постановки диагноза герпетическое поражение век необходимо произвести биомикроскопию переднего и заднего краев век, ресниц, тарзальной и бульбарной конъюнктивы и роговицы.
Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование основной слезопродукции (проба по Джонес); исследование суммарной слезопродукции (пробу Ширмера)
- исследование основной слезопродукции (проба по Джонес)
Учитывая наличие у пациента выраженного отека и гиперемии век, гиперемии конъюнктивы необходимо провести тесты на слезопродукцию и качество слезной пленки.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018.- 944с. Раздел I. Методы диагностики. Глава 8. Исследование слезопродукции и слезоотведения, стр.63.
(1) - исследование суммарной слезопродукции (пробу Ширмера)
Учитывая наличие у пациента выраженного отека и гиперемии век, гиперемии конъюнктивы необходимо провести тесты на слезопродукцию и качество слезной пленки.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018.- 944с. Раздел I. Методы диагностики. Глава 8. Исследование слезопродукции и слезоотведения, стр.61.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитологический соскоб с кожи века на вирус простого герпеса (проба Цанка)
- цитологический соскоб с кожи века на вирус простого герпеса (проба Цанка)
Для постановки диагноза выполняют цитологический соскоб с кожи века на вирус простого герпеса (проба Цанка).
Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: серологический, иммуноферментный метод (ИФА)
- серологический, иммуноферментный метод (ИФА)
При использовании метода ИФА чувствительность исследования составляет 95% и более, специфичность при манифестном герпесе варьирует от 62 до 100%. Однако большинство наборов реагентов для выявления АГ ВПГ методом ИФА не позволяют провести дифференцирование серотипов вируса.
Простой герпес у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016 г.
2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации. Простой герпес (ПГ) у взрослых. Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ). 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетический метод: полимеразно-цепную реакцию (ПЦР)
- молекулярно-генетический метод: полимеразно-цепную реакцию (ПЦР)
Обнаружение ДНК вируса простого герпеса с помощью молекулярно-генетического метода: полимеразно-цепной реакции, является абсолютным этиологическим подтверждением заболевания.
Простой герпес у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации. Простой герпес (ПГ) у взрослых. Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ). 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вирусной инфекции
- вирусной инфекции
Данные лабораторных исследований характерны для вирусной инфекции (Herpes zoster).
Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Герпетическое поражение кожи век
- Герпетическое поражение кожи век
Критерии диагноза:
. характерные жалобы (отек и покраснение век правого глаза, чувство зуда, жжения, появление множества мелких пузырьков с прозрачным содержимым);
. характерный анамнез (острое начало, наличие фактора риска появления симптомов - переохлаждение);
. наружный осмотр кожи век, конъюнктивы (кожа верхнего и нижнего века умеренно гиперемирована и отечна; наличие множества мелких пузырьков, с мутным содержимым, тесно смыкающихся друг с другом, занимающих практически всю поверхность век, некоторые из которых покрыты корочками; глазная щель сужена до 7 мм; конъюнктива век гиперемирована);
. цитологический соскоб с кожи века на вирус простого герпеса (проба Цанка) характерен для герпетического поражения (Herpes zoster);
. серологический, иммуноферментный метод: выявление вируснейтрализующих антител в сыворотке крови (ИФА) - Ig M «{plus}»
Ig G «-» - первичное инфицирование, острая фаза;
. Молекулярно-генетический метод: полимеразно-цепная реакция (ПЦР) – положительный, в биологическом материале выявлена ДНК простого герпеса.
Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ветряной оспой
- ветряной оспой
Герпетическое поражение кожи имеет сходную клиническую картину с поражением кожи при ветряной оспе.
Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противовирусных препаратов
- противовирусных препаратов
Учитывая вирусную этиологию заболевания необходимо применение противовирусных препаратов.
Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелые формы герпетического поражения век
- тяжелые формы герпетического поражения век
Протекание заболевания в тяжелых формах (буллезной, гангренозной, геморрагической), сопровождающихся выраженными длительными болями по ходу ветвей тройничного нерва является показанием к госпитализации.
Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: деформация века, трихиаз
- деформация века, трихиаз
Развитие осложнений является показанием к госпитализации.
Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)