Торакальная хирургия - кейс 11 — задача № 11
Женщина 25 лет обратилась к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 25 лет обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Считает себя больной через полтора года после рождения сына с опущения левого века до середины зрачка. Была госпитализирована в хирургический стационар с направительным диагнозом «Синдром Горнера слева», затем выписана с диагнозом «Синдром Горнера слева, дистопия миндалин мозжечка». По выписке у больной началось двоение, и птоз перешел с левого на правый глаз. Обратилась в неврологический стационар для уточнения диагноза, где диагностировано новообразование средостения.
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергоанамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 169 см. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения незначительно расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72/мин, АД 109/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
Результаты лабораторных исследований
Исследование крови на опухолевые маркеры АФП, bХГЧ, ЛДГ
| Наименование | Нормы | Результат |
| АФП | до 5,5 нг/мл | 2,3 |
| bХГЧ | до 2,6 мМе/мл | 1,0 |
| ЛДГ | до 225 Ед\л | 111 |
Общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 42,7 |
| Лейкоциты, 109\л | 4,00 - 9,00 | 9,60 |
| Эритроциты, 1012\л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 109\л | 150,0 - 320,0 | 224,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 75,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 70,0 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 55 |
Исследование газов крови
Парциальное давление кислорода в артериальной крови – 72 мм рт. ст.
Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови – 46 мм рт. ст.
Серологический анализ крови
Антитела к RW, HBs, HCV, ВИЧ – не выявлены
Результаты инструментальных исследований
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции
Расширение тени органов передне-верхнего средостения
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен, деформирован за счет участков линейного пневмофиброза в S4-S5 с обеих сторон. Просвет трахеи и бронхов (до уровня субсегментарных) не изменен, стенки их не утолщены. Форма, размеры и расположение органов средостения без особенностей. В переднем средостении определяется дополнительное образование (плотностью от -5 до 10Н), размерами 19x21х25мм, с достаточно четким ровным контуром. Сердце аортальной конфигурации, обычных размеров и расположения. Количество жидкости в полости перикарда не увеличено. Жидкости в плевральной полости и увеличения лимфатических узлов не определяется. Диафрагма обычно расположена, слева деформирована спайками. Мягкие ткани на осмотренном уровне без особенностей, дегенеративно-дистрофические изменения в грудном отделе позвоночника (остеохондроз, спондилез, грыжи Шморля).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тимома 1 ст., ассоциированная с генерализованной формой миастении
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование крови на опухолевые маркеры АФП, bХГЧ, ЛДГ; общий анализ крови
- исследование крови на опухолевые маркеры АФП, bХГЧ, ЛДГ
В клинической практике маркёры используются для диагностики, мониторинга и прогноза герминогенных опухолей. При снижении опухолевых маркёров после химиотерапии прогнозирует ответ на лечение, повышение уровня маркёра в первые 6 недель после химиотерапии указывают на резистентность опухоли и плохой прогноз. У пациентов в ремиссии повышение уровня маркеров может прогнозировать рецидив за несколько месяцев до его клинического диагностирования и быть основанием для начала лечения.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.3. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется выполнить общий анализ крови при опухолях средостения.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.3. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции
- компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
КТ является стандартом уточняющей диагностики при опухолях средостения и играет важную роль в диагностике первичных опухолевых процессов в средостении, значительно расширяя объем получаемой информации и тем самым суживая дифференциально-диагностический ряд возможных форм его поражения, вплоть до морфологического диагноза у некоторых больных. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ ангиографии при определении ремиссии заболевания по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.4. 2018 год
(1) - рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции
Применение рентгенологического исследования, позволяет получить достаточно полное представление о форме и локализации опухоли, протяжённости поражения, характера топографо-анатомических соотношений патологического образования с окружающими тканями и органами и в ряде случаев высказаться об истинной природе процесса.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.4. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тимома 1 ст., ассоциированная с генерализованной формой миастении
- Тимома 1 ст., ассоциированная с генерализованной формой миастении
Критерии диагноза:
* Клинические данные (ассоциация с генерализованной формой миастении)
* Отсутствие повышения уровня опухолевых маркеров АФП, bХГЧ, ЛДГ
* Новообразование переднего средостения по данным рентгенологических методов исследования.
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
Клинические рекомендации опухоли средостения и сердца (2018)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: одинаково часто у мужчин и женщин
- одинаково часто у мужчин и женщин
Половая принадлежность не выражена. Пациенты, у которых заболевание ассоциируется с миастенией, значительно моложе основной группы, средний возраст в этой группе составляет 30 лет.
Ссылка на источник:
Пикин О.В., Рябов А.Б., Колбанов К.И., Степанов С.О. Опухоли средостения под ред. А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. – 232 с.: ил.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миастению
- миастению
При отсутствии медикаментозной коррекции миастении возможно развитие миастенического криза вовремя или сразу после начала специфического противоопухолевого лечения.
Ссылка на источник:
Пикин О.В., Рябов А.Б., Колбанов К.И., Степанов С.О. Опухоли средостения под ред. А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. – 232 с.: ил.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения
- хирургического лечения
Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения доброкачественных новообразованиях вилочковой железы.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: максимально высокое выделение, перевязку и пересечение верхних рогов тимуса
- максимально высокое выделение, перевязку и пересечение верхних рогов тимуса
Максимально высокое выделение, перевязка и пересечение верхних рогов тимуса, уходящих на шею, являются обязательными компонентами операции, так как в оставшейся части вилочковой железы могут находиться очень маленькие тимомы, являющиеся в дальнейшем источниками рецидивов.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие травматизации межреберного нерва и, как следствие, менее выраженный болевой синдром
- отсутствие травматизации межреберного нерва и, как следствие, менее выраженный болевой синдром
Ссылка на источник:
Пикин О.В., Рябов А.Б., Колбанов К.И., Степанов С.О. Опухоли средостения под ред. А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. – 232 с.: ил.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-6
- 3-6
В первый год контрольное обследование рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет — 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращён.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I и II стадии
- I и II стадии
Наиболее важным прогностическим фактором является радикальность хирургического лечения. В случае полного удаления опухоли 5-летняя выживаемость составляет 90%, 90%, 60%, 25% для I, II, III, IV стадии соответственно.
Ссылка на источник:
Пикин О.В., Рябов А.Б., Колбанов К.И., Степанов С.О. Опухоли средостения под ред. А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. – 232 с.: ил.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тимомы
- тимомы
Ссылка на источник:
Пикин О.В., Рябов А.Б., Колбанов К.И., Степанов С.О. Опухоли средостения под ред. А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. – 232 с.: ил.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)