Нейрохирургия - кейс 97 — задача № 97

Больная С., 49 лет, обратилась в поликлинику по месту жительства.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная С., 49 лет, обратилась в поликлинику по месту жительства.

Жалобы

На интенсивные приступообразные боли в области щеки и скуловой дуги справа, описывает боль как «электрический разряд», длительность приступов от 30 секунд до полутора минут, более 10 приступов в день, приступы возникают во время умывания, при чистке зубов, а также во время прогулок, иногда от легкого прикосновения. Анальгетики боли не уменьшают. Отметила положительный эффект карбамазепина, однако в последнее время на фоне приема 800 мг/сут боли сохраняются.

Анамнез заболевания

Считает себя больной на протяжении полугода, с тех пор как возник первый приступ на фоне полного благополучия во время умывания утром, позже начала отмечать учащение приступов и возникновение их даже на легкое прикосновение, на дуновение ветра. Принимала комбинированные анальгетики без эффекта, по совету знакомого, обратилась к гнотологу, который не выявил проблем с височно-нижнечелюстным суставом и порекомендовал посетить невролога.

Анамнез жизни

* наличие хронических заболеваний отрицает;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергический анамнез не отягощен;

* семейный анамнез не отягощен;

* имеет одного взрослого ребенка.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 65 кг, ИМТ = 24,8. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. АД 125/85 мм рт. ст., ЧСС 82 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +

*Неврологический статус*: +

Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована. Наблюдаются элементы болевого поведения: больная односложно отвечает на вопросы с минимальными движениями лица. Обоняние сохранено с обеих сторон. Зрение сохранено. Поля зрения без выпадений. OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Глазодвигательных нарушений не выявлено. +

Пальпация точки выхода второй ветви тройничного нерва справа провоцирует болевой приступ, отмечается аллодиния в области щеки и скуловой дуги справа. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +

Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука=5, правая нога=5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологические рефлексы Бабинского, Чаддока - отрицательные. +
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено. +
Мозжечковые пробы: ПНП пробу выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива, в усложненной позе Ромберга устойчива. Менингеальных знаков не обнаружено.