Нейрохирургия - кейс 98 — задача № 98
Женщина 51 год, доставлена в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 51 год, доставлена в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Активно не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Со слов очевидцев, за 2 часа до поступления упала по неосторожности с высоты собственного роста, ударилась головой, потеряла сознание.
Анамнез жизни
Неизвестен
Объективный статус
Общее состояние: Тяжелое Уровень сознания: Умеренная кома ШКГ 7 баллов температура тела 36.6 Кожа, видимые слизистые: обычной окраски Дыхание: ИВЛ через оротрахеальную трубку. Аускультативно: проводится во все отделы Сердечно-сосудистая система: ЧСС 90 АД 110 / 70 мм.рт.ст. Живот: не вздут, участвует в акте дыхания Пальпация живота: безболезненна симптомы раздражения брюшины: нет Симптом поколачивания: отрицательный Мочеиспускание: нет нарушений
Неврологический статус:
Уровень сознания: Умеренная кома ШКГ 7 баллов. Глазные щели: асимметричные из-за отека век слева. Зрачки: OD<ОS. Фотореакция: OD - живая OS - отсутствует. Нистагм: горизонтальный. Конвергенция: отсутствует. Фиксация взора: отсутствует. Корнеальные рефлексы: живые. Лицо: Асимметричное из-за отека мягких тканей слева. Глоточный рефлекс: сохранен. Движения в конечностях: сохранены слева, справа сила мышц 0 баллов. Мышечный тонус: повышен справа. Диссоциация глубоких рефлексов по оси тела. Патологические стопные/кистевые знаки: Симптом Бабинского слева. Менингеальная симптоматика: не определяется Судороги: нет
Локальный статус: Параорбитальная гематома слева. Поверхностные раны, осаднения области волосистой части головы слева.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин г/л | 130,0 - 160,0 муж. | 115,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 37,7 |
| Лейкоциты *109/л | 4,00 - 9,00 | 8,6 |
| Эритроциты *1012/л | 4,00 - 5,70 | 5,37 |
| Тромбоциты*109/л | 150,0 - 320,0 | 200,0 |
| Лимфоциты % | 17,0 - 48,0 | 15,8 |
| Моноциты % | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы % | 48,00 - 78,00 | 77,3 (п/я 2%) |
| Эозинофилы % | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы % | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову мм/ч | 2 - 20 | 10 |
Коагулограмма
| *Наименование* | *Нормы* | *результат* |
| АЧТВ, сек. | 24-39 | 32 |
| Протромбиновый индекс | 0,7-1,1 | 0,87 |
| Фибриноген, г/л | 2,0-4,0 | 3,0 |
| Тромбиновое время, сек. | 14-18 | 16 |
| МНО | 0,9-1,2 | 0,93 |
Биохимический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Глюкоза, ммоль/л | 3,3-5,5 | 3,8 |
| С-реактивный белок, мг/л | 0-5 | 10 |
| Креатинин | 44-97 мкмоль/л – у женщин, | 90 |
| Мочевина, ммоль/л | 2,5-8,3 | 5,37 |
| Мочевая кислота | 0,12-0,43 ммоль/л — у мужчин, | 0,4 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 3,3-5,8 | 4,5 |
| Альбумин г/л | 35,00-52,00 | 46 |
| Калий ммоль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
| Натрий моль/л | 132,0-146,0 | 135 |
| АСТ | 15,0 - 37,0 | 40 |
| АЛТ | 15,0 - 61,0 | 46 |
Результаты обследования
МСКТ головного мозга
{nbsp}
Описание: Срединные структуры смещены вправо на 5мм.Цистерны основания мозга несколько ассиметричны, не сужены.Конвекситальные борозды сужены (в большей степени слева). В конвекситальных бороздах левого полушария небольшое количество гиперденсивного содержимого (плотностью до 55 едН).Желудочки мозга: 4-ый не деформирован, 3-ий сужен, смещен вправо, боковые – асимметричны за счет сужения левого.Конвекситально в левой лобно-височно-теменно-затылочной области определяется гиперденсивная зона серповидной формы с толщиной слоя до 7мм (объемом ~70см3).Патологическое содержимое в околоносовых пазухах (на полученном уровне) не определяется. В орбитах включения патологической плотности не определяются.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Острая субдуральная гематома левой лобно-височно-теменно-затылочной области. Осложнения: Отек головного мозга. Дислокационный синдром
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; коагулограмму
- общий анализ крови
Оценить уровень содержания эритроцитов, с целью оценки наличия анемии как вторичного фактора повреждения головного мозга.
Оценить уровень тромбоцитов, с целью оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, оценки возможных геморрагических осложнений.
Оценка гематокрита, для определения выраженности гемодилюции/ гемоконцентрации.
Оценка уровня лейкоцитов, СОЭ для оценки наличия в организме изменений воспалительного характера.
Проводят оценку общей тяжести состояния больного в том числе на основании данных лабораторных методов обследования (анализы крови, коагулография) (рекомендации).
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014 - коагулограмму
Определение состояния системы гемостаза, оценка возможных геморрагических осложнений, оценка рисков и степени кровопотери в случае необходимости оперативного лечения.
Проводят оценку общей тяжести состояния больного в том числе на основании данных лабораторных методов обследования (анализы крови, коагулография) (рекомендации).
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МСКТ головного мозга
- МСКТ головного мозга
МСКТ головного мозга позволяет определить наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части) в см 3 ; наличие и объем внутричерепных кровоизлиянии; положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением 5 вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга. Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов), состояние и содержимое придаточных пазух носа, состояние мягких покровов черепа
1.2.2 Компьютерная томография головного мозга (стандарт) КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Острая субдуральная гематома левой лобно-височно-теменно-затылочной области.
Осложнения: Отек головного мозга. Дислокационный синдром
- Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Острая субдуральная гематома левой лобно-височно-теменно-затылочной области.
Осложнения: Отек головного мозга. Дислокационный синдромДиагноз выставлен на основании данных неврологического осмотра, характерной рентгенологической картины по данным МСКТ головного мозга.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренное оперативное вмешательство
- экстренное оперативное вмешательство
Учитывая угнетение сознания до умеренной комы (ШКГ-7 баллов), наличие острой субдуральной гематомы объемом 70 см3, поперечной дислокации величиной 5 мм, пациентке показано экстренного оперативного вмешательства.
6.2. Хирургическое лечение острых субдуральных гематом
* При острой субдуральной гематоме объемом более 40 см3 толщиной более 10 мм или смешении срединных структур более 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от уровня бодрствования пострадавшего.
6.2.1. Сроки и методы операции
* Пострадавшим с острой субдуральной гематомой при наличии показаний к операции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: костно-пластической трепанации лобно-теменно-височной области слева с удалением острой субдуральной гематомы. Установка датчика внутричерепного давления
- костно-пластической трепанации лобно-теменно-височной области слева с удалением острой субдуральной гематомы. Установка датчика внутричерепного давления
6.2.1. Сроки и методы операции
* Пострадавшим с острой субдуральной гематомой при наличии показаний к операции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
При объеме гематомы более 150 см3, снижении бодрствования 4 и менее баллов по ШКГ предпочтительнее выполнение декомпрессивной трепанации черепа.
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить герметичную пластику твердой мозговой оболочки с использованием ауто- или аллотрансплантатов
- выполнить герметичную пластику твердой мозговой оболочки с использованием ауто- или аллотрансплантатов
_При возникновении трудностей с герметичным __ушиванием__ ТМО производится пластика оболочки__ с использованием __аут__о__-__ или __аллотрансплантатов_
Руководство для врачей «Нейрохирургия» Том 1 под редакцией О.Н. Древаля. Издательская группа «ГОЭТАР-Медиа» Москва 2013 г.
Глава 3 «Черепно-мозговая травма» , стр. 324.
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60 -70
- 60 -70
_3.1.2. Церебральное __перфузионное__ давление и гемодинамика_
Целевой уровень церебрального __перфузионного__ давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм __рт. ст.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).
Клинические рекомендации «Тяжелая черепно-мозговая травма» (2017г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: введение антибактериальных препаратов непосредственно перед и во время проведения операции; соблюдение правил асептики и антисептики персоналом
- введение антибактериальных препаратов непосредственно перед и во время проведения операции
3.2. Профилактика и лечение внутричерепных гнойных осложнений
Предоперационная и интраоперационная антибиотикопрофилактика при экстренных оперативных вмешательствах. Непосредственно перед оперативным вмешательством больному в/в болюсно вводят антибактериальный препарат.
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014 - соблюдение правил асептики и антисептики персоналом
3.2. Профилактика и лечение внутричерепных гнойных осложнений
Соблюдение правил асептики при нейрохирургических манипуляциях в отделениях реанимации (перевязки и поясничные пункции)
Соблюдение правил асептики персоналом нейрореанимационного отделения (рекомендации).
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20
- 20
_1.3.5. Показания к коррекции ВЧД_
_Коррекцию ВЧД следует начинать при превышении порога 20 мм рт. ст. (рекомендации)_
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохранение уровня внутричерепного давления выше 20 мм.рт. ст. на фоне полного объема консервативной терапии внутричерепной гипертензии
- сохранение уровня внутричерепного давления выше 20 мм.рт. ст. на фоне полного объема консервативной терапии внутричерепной гипертензии
_2.2.7. __Декомпрессивные__ операции в лечении внутричерепной гипертензии_
_Декомп__рессивная__ трепанация черепа (ДКТЧ) является наиболее __агрессивным методом интенсивной терапии вну__тричерепной гипертензии. __Декомпрессивную__ __краниэктомию__ применяют __в последнюю очередь, при __неэффективности мероприятий консервативной терапии._
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: твердой и паутинной мозговыми оболочками
- твердой и паутинной мозговыми оболочками
_СДГ - обусловленное травмой скопление крови между твердой и паутинной мозговыми оболочками_
Руководство для врачей «Нейрохирургия» Том 1 под редакцией О.Н. Древаля. Глава 3 «Черепно-мозговая травма» , стр. 319. Издательская группа «ГОЭТАР-Медиа» Москва 2013 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение невролога в течение первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев
- динамическое наблюдение невролога в течение первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев
_5. Профилактика_
_После окончания стационарного лечения рекомендуется__ __динамическое наблюдение невролога в течение__ __первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев._
Клинические рекомендации «Тяжелая черепно-мозговая травма» (2017г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)