Лечебное дело (ПП) - кейс 631 — задача № 631

Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; коагулограмма; анализа кала на скрытую кровь; онкомаркеры: раковоэмбриональный антиген

• клинический анализ крови

  Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения провести общий (клинический) анализ крови
  
  Клинический анализ крови позволяет уточнить количество форменных элементов крови, выявить признаки неспецифического воспаления, является скрининговым и входит в программу обследования практически при любой нозологии. В данном случае у пациентки клинически отмечается сидеропенический (ломкость ногтей, волос) и циркуляторно-гипоксический синдромы (сердцебиение и одышки при физической нагрузке).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения провести … анализ крови биохимический общетерапевтический
  
  Биохимический анализ крови позволяет выявить направленность метаболических сдвигов, оценить функцию внутренних органов, прежде всего почек, печени, поджелудочной железы. В данной клинической ситуации целесообразно добавить в программу обследования показатели обмена железа (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) и С-реактивный белок.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

• коагулограмма

  Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения … составить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения
  
  Коагулограмму обязательно выполняют у пациентов, которым назначено хирургическое лечение, у остальных – при наличии клинических показаний.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)

• анализа кала на скрытую кровь

  Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить скрытое желудочно-кишечное кровотечение рекомендуется исследование кала на скрытую кровь
  
  У нашей пациентки есть сидеропенический и циркуляторно-гипоксический синдромы; у нее менопауза и в анамнезе отсутствует гинекологическая патология. Это требует поиска источника кровопотери, прежде всего, в желудочно-кишечном тракте.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2020
  
  (1)

• онкомаркеры: раковоэмбриональный антиген

  Пациентам с раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять исследование уровня РЭА в крови с целью оценки прогноза заболевания
  
  Определение уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови показано всем пациентам на этапе первичного стадирования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием; электрокардиограмма; КТ органов грудной клетки; эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия с биопсией

• КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием

  Больным раком ободочной кишки до начала специфического противоопухолевого лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию (КТ) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для оценки местной распространенности опухоли и исключения метастатического поражения органов брюшной полости.
  
  КТ брюшной полости позволяет оценить структуру печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки. выявляет метастазы в печени, увеличение перигастральных и забрюшинных узлов, прорастание опухоли в рядом расположенные органы, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

• электрокардиограмма

  Всем больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять регистрацию электрокардиограммы с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения
  Выполнение ЭКГ у пациентки 65 лет с сердцебиением и одышкой является обязательным для исключения или подтверждения кардиальной патологии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

• КТ органов грудной клетки

  Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять КТ органов грудной клетки с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопия

  Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить кровотечение, рекомендуется проведение инструментальных исследований для уточнения и остановки источника кровотечения.
  
  У пациентки с анемией в возрасте 65 лет необходима эзофагогастродуодеоскопия для уточнения патологии пищевода, желудка, 12-типерстной кишки, ведущей к хронической микрокровопотере (ГПОД, рак желудка, эрозивный гастрит, полипоз желудка, язва желудка и 12-ти перстной кишки, варикозное расширение вен пищевода и др.).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2020
  
  (1)
  
  (2)

• колоноскопия с биопсией

  Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией – наиболее информативное исследование при раке ободочной кишки, позволяющее непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечения, перфорации), а также получить материал для морфологического исследования
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Рак восходящей ободочной кишки

• Рак восходящей ободочной кишки

  Критерии установления диагноза: жалобы, анамнез, данные физикального обследования, морфологического исследования опухолевого материала, инструментальных и лабораторных исследований.
  
  У пациентки 65 лет с железодефицитной анемией средней степени тяжести, при колоноскопии выявлено опухолевое образование восходящей ободочной кишки. Гистологическое исследование биоптата опухоли выявило четкие признаки умеренно дифференцированной аденокарциномы. Метастазы по данным КТ брюшной полости не выявлены.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гипохромная микроцитарная (железодефицитная) анемия, средней степени тяжести

• гипохромная микроцитарная (железодефицитная) анемия, средней степени тяжести

  Диагноз анемии при злокачественных новообразованиях основывается на характерной клинико-гематологической картине анемии, анамнестических данных о наличии злокачественного новообразования и исключения иных причин анемии.
  
  Основным диагностическим критерием анемии является снижение концентрации Hb в крови менее 110 г/л.
  
  В зависимости от выраженности снижения концентрации гемоглобина (Hb) общепризнано выделять три степени тяжести анемии:
  
  * легкая - концентрация Hb выше 90 г/л;
  * средняя - концентрация Hb в пределах 90-70 г/л;
  * тяжелая - концентрация Hb менее 70 г/л.
  
  На микроцитарный характер анемии указывает снижение MCV (средний объем эритроцита) до 75 фл, на гипохромию эритроцитов указывает снижение MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) до 23,0 пг. На железодефицитный характер анемии у пациентки указывает снижение сывороточного железа и ферритина, повышение трансферрина по данным биохимического анализа крови. Уровень гемоглобина 85 г/л соответствует средней степени тяжести анемии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2020
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: ожирение или повышенная масса тела

• ожирение или повышенная масса тела

  Как факторы риска развития данной патологии рассматриваются хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса, сахарный диабет, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: болевой синдром, кровотечение, перфорация

• болевой синдром, кровотечение, перфорация

  Наиболее частые осложнения – болевой синдром, кровотечение, перфорация
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Т3NxM0

• Т3NxM0

  Для рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация.
  
  Символ Т содержит следующие градации:
  
  Т – первичная опухоль.
  
  Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
  
  Тis – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки).
  
  Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.
  
  Т2 – опухоль распространяется в мышечный слой.
  
  Т3 – врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку.
  
  Т4 – прорастание опухоли в окружающие органы и ткани или прорастание опухоли в висцеральную брюшину.
  
  Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.
  
  Т4b – опухоль прорастает в другие органы и структуры.
  
  N – вовлечение регионарных лимфатических узлов:
  
  Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
  
  N0 – нет поражения регионарных лимфатических узлов.
  
  N1 – метастазы в 1–3 регионарных лимфатических узлах.
  
  N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.
  
  N1b – метастазы в 2–3 регионарных лимфатических узлах.
  
  N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.
  
  N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
  
  N2a – поражено 4–6 регионарных лимфатических узлов.
  
  N2b – поражено 7 и более регионарных лимфатических узлов.
  
  M – отдаленные метастазы:
  
  М0 – отдаленных метастазов нет.
  
  М1 – наличие отдаленных метастазов.
  
  М1a – наличие отдаленных метастазов в 1 органе.
  
  М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе.
  
  M1c – метастазы по брюшине.
  
  По данным колоноскопии определяется полуциркулярная опухоль с изъязвлением, по данным КТ отсутствуют признаки прорастания опухоли в соседние органы, т.е. Т3. Оценить наличие метастазов в региональные лимфатические узлы не представляется возможным до операции – Nx. По данным рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием отдаленные метастазы в печень, легкие не выявлены, т.e. M0.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: исследование функции внешнего дыхания

• исследование функции внешнего дыхания

  Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению, выборе алгоритма лечения и оценке функционального статуса пациента выявлять сопутствующие заболевания и проводить необходимые диагностические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям.
  
  Проводятся эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания…
  
  Резекция кишки проводится под интубационным наркозом поэтому необходимо предоперационное исследование функции внешнего дыхания. Эхокардиография требуется для оценки клапанного аппарата сердца и сократимости миокарда перед операцией. Коагулограмма стандартное исследование свертываемости крови перед операционной травмой. Маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции - стандарт предоперационной подготовки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: коррекцию анемии, консультацию онколога

• коррекцию анемии, консультацию онколога

  Учитывая, что анемия является типичным осложнением как самого онкологического заболевания, так и проводимого химиотерапевтического лечения, то ее коррекция проводится в рамках лечения основного заболевания.
  
  При выявлении у пациента рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела или подозрении на него врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
  
  У пациентки средняя степень анемии, ее коррекция возможна амбулаторно. После получения результатов гистологического исследования опухоли толстой кишки консультация онколога обязательна для определения дальнейшей тактики лечения в условиях специализированного онкологического медицинского учреждения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2020
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: препараты железа

• препараты железа

  Рекомендуется всем пациентам с ЖДА назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения с целью возмещения дефицита железа в организме.
  
  У пациентки подтверждена железодефицитная анемия по данным клинического и биохимического анализов крови. Стандарты терапии железодефицитной анемии предусматривают применение только препаратов железа без дополнения их витаминами и другими препаратами.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: органические соли двухвалентного железа, гидроксидполимальтозный комплекс трехвалентного железа

• органические соли двухвалентного железа, гидроксидполимальтозный комплекс трехвалентного железа

  Пероральные препараты железа для лечения ЖДА могут быть условно разделены на ионные солевые (преимущественно двухвалентные) и препараты железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК).
  
  При использовании препаратов железа (III) на основе ГПК отмечают следующие свойства и преимущества:
  
  * высокую безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений; отличная переносимость;
  * отсутствие пигментации десен и зубов, приятный вкус;
  * отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания; наличие антиоксидантных свойств.
  
  Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 1; 3

• 1; 3

  Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и использовать следующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки:
  
  колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
  
  (1)