Педиатрия (специалитет) - кейс 549 — задача № 549

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Родители с девочкой 3-х лет в приемном отделении стационара.

Жалобы

На икоту, отрыжку, упорные срыгивания после еды и рвоту.

Анамнез заболевания

* Около 3 месяцев назад родители стали замечать у ребенка икоту, отрыжку, срыгивания съеденной пищей. В последние два месяца стала периодически появляться рвота после еды. Девочка часто отказывается от жидкой пищи (кашу и суп), так после этих блюд рвота возникает чаще, ребенок перестал съедать порцию полностью.

* Со слов матери, дочь стала капризной, спит беспокойно, после сна периодически отмечается появление на подушке пятна белесоватого цвета.

Анамнез жизни

* Ребенок от I беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, I срочных самостоятельных родов. Закричала сразу, к груди приложена в родильном зале. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Выписан из роддома на 5 сутки, неонатальный скрининг проведен – патологии выявлено не было. Неонатальный период без особенности. Рос и развивался соответственно возрасту.

* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем.

* Вскармливание: до 12месяцев грудное, прикорм с 4 месяцев (брокколи). В настоящее время ребенок получает всю пищу с общего стола, аллергических реакций не отмечали.

* Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год.

* Аллергологический анамнез не отягощен.

* Операции, травмы – отрицает.

* На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит

* Ребенок посещает детский сад.

* Семейный анамнез: у отца хронический гастрит, не ассоциированный с H.Pylori.

* Эпидемиологический анамнез без особенностей.

Объективный статус

* Состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное. Т=36,7°С. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. Нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.

* Телосложение правильное. Кожные покровы смуглые, умеренной влажности, чистые. Подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен равномерно, периферических отеков нет.

* Слизистые оболочки физиологической окраски, чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы, язык обложен белесоватым налетом.

* Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы округлой формы, размером до 0,3 см, единичные, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Остальные группы периферических лимфоузлов не пальпируются.

* Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет.

* Область сердца визуально не изменена. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет.

* Живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.

* Со слов мамы стул у ребенка регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая.

Результаты обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая, визуальные признаки воспаления отсутствуют на всем протяжении пищевода. Z-линия прослеживается выше ножек диафрагмы до 1 см. Кардиальный сфинктер смыкается вяло, полного смыкания не происходит. В желудке натощак умеренное количество мутной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка желудка на всем протяжении бледно-розовая, микрорельеф не изменен. Угол желудка не изменен. Привратник смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Перистальтика обычная. Слизистая оболочка луковицы 12-перстной кишки и постбульбарных отделов визуально не изменена. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен.

*Заключение*: Гастроэзофагеальный рефлюкс 0-А степени. Недостаточность кардии.

Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа и уровней жидкости в петлях кишечника не обнаружено. Положение диафрагмы нормальное. Тень и размеры печени соответствуют норме.

*Заключение*: патологических изменений не обнаружено.

Результаты обследования

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 2 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 10 мм, при глотке 12 мм. При приеме воды в объеме 300 мл слизистая желудка не утолщена, перистальтика выражена умеренно, тонус кардиального и антрального сфинктеров снижены. При надавливании датчиком на область эпигастрия выявляется поступление жидкости из желудка в пищевод.

*Заключение*: Недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Данных за наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и аномалий развития пищевода нет.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

При выполнении рентгенологического исследования пищевода и желудка с барием: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка не изменена. Расширения внутреннего диаметра не выявляется. Анатомические и функциональные сужения выражены умеренно. Объемных образований по ходу пищевода не отмечается. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен, смыкание не полное. Нижний пищеводный сфинктер находится на 1 см ниже диафрагмального отверстия. Пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру "слона с поднятым хоботом". В положении Тренделенбурга отмечается рефлюкс содержимого в пределах нижней трети пищевода. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры не изменены, складчатость не нарушена, дефектов наполнения и объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера достаточный, содержимое поступило в луковицу ДПК через 10 минут. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена, складчатость не нарушена. Перистальтика обычная дефектов наполнения и объемных образований не выявляется.

На отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество.

*Заключение*: Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс 0-1 степени. Данных за наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и аномалий развития пищевода нет.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита (гастроэзофагеальный рефлюкс 0-А степени), легкая форма